Ankestyrelsens principafgørelse U-4-02

Lov om sikring mod følger af arbejdsskade - lovbekendtgørelse nr. 943 af 16. oktober 2000 - § 22, stk. 2

Sagsfremstilling 1:

Sag nr. 1 - j.nr. 106425-00

Det fremgår af sagen, at Arbejdsskadestyrelsen til brug for en genvurdering af det varige mén fandt, at der var behov for indhentning af en speciallægeerklæring.

Arbejdsskadestyrelsen tilsendte sikrede et lægevalgskema (brev 1), hvor hun fik mulighed for at vælge at blive undersøgt hos en speciallæge med praksis i E-by, hvor sikrede havde sin bopæl. Hvis sikrede ønskede at blive undersøgt af en anden læge end den, som Arbejdsskadestyrelsen foreslog, blev hun bedt om at anføre lægens navn og adresse. Arbejdsskadestyrelsen gjorde opmærksom på, at sikrede kun kunne vælge en læge, der var speciallæge inden for det relevante speciale, og at lægen skulle have praksis i sikredes amtskommune.

Sikrede tilkendegav i lægevalgskemaet, at hun ønskede at blive undersøgt af en speciallæge på B-sygehus, der ligger i hovedstadsområdet.

Arbejdsskadestyrelsen meddelte (brev 2), at sikrede kunne blive undersøgt af den ønskede speciallæge på B-sygehus, men at der kun kunne blive betalt transport svarende til en undersøgelse på E-sygehus, da B-sygehus ligger i hovedstadsområdet og ikke i sikredes amtskommune. Arbejdsskadestyrelsen meddelte, at hvis man ikke havde hørt fra sikrede inden 14 dage, ville den ønskede speciallæge blive bedt om at indkalde hende til undersøgelse.

Arbejdsskadestyrelsen anmodede (brev 3) den ønskede speciallæge om at indkalde sikrede til undersøgelse. Sikrede fik samtidig meddelelse om (brev 4), at speciallægen var anmodet om at undersøge hende. Arbejdsskadestyrelsen orienterede i brev 4 sikrede om, at hun havde ret til at få dækket sine rejseudgifter i forbindelse med undersøgelsen. Arbejdsskadestyrelsen meddelte, at der under visse betingelser kunne ske dækning af udgifter til taxikørsel og ske udbetaling af time-dagpenge. Sikrede blev bedt om at gemme relevante kvitteringer som dokumentation for sine rejseudgifter.

Forsikringsselskabet tilsendte sikrede en check på nogle få kroner.

Sikrede anførte overfor Arbejdsskadestyrelsen, at hun havde ønsket en speciallægeundersøgelse på B-sygehus, da den valgte speciallæge havde den fornødne ekspertise. Sikrede henviste til brev 4 fra Arbejdsskadestyrelsen, hvor hun fik oplyst, at hun havde ret til at få dækket rejseudgifter m.v. Sikrede mente derfor, at hun var berettiget til at få dækket sine samlede udgifter efter loven.

Arbejdsskadestyrelsen afslog at yde dækning af sikredes udgifter til befordring til speciallægeundersøgelse på B-sygehus. Arbejdsskadestyrelsen lagde ved afgørelsen vægt på, at det i brev 2 blev oplyst, at sikrede kunne komme til undersøgelse på B-sygehus, men at hun ikke kunne få transportudgifterne betalt dertil, da B-sygehus lå uden for hendes amt. Sikrede kunne få betalt udgifterne til E-sygehus. Sikrede var således orienteret om, at transportudgifterne ikke kunne betales til B-sygehus, før Arbejdsskadestyrelsen bad den ønskede speciallæge om at undersøge hende. Styrelsen henviste samtidig til brev 2. Arbejdsskadestyrelsen hørte ikke nærmere fra sikrede og bad derfor den ønskede speciallægen om at indkalde sikrede til undersøgelse. Arbejdsskadestyrelsen meddelte, at sikrede havde fået transportudgifter betalt til E-sygehus, som bevilget i brev 2.

Sikrede klagede over afslag på dækning af hendes rejseudgifter. Sikrede fandt, at hun havde fået tilsagn om dækning af sine udgifter i forbindelse med den gennemførte speciallægeundersøgelse på B-sygehus.

Arbejdsskadestyrelsen anførte (brev 5), at udgangspunktet er, at borgerens rejseudgifter i forbindelse med lægeundersøgelse m.v. refunderes af forsikringsselskabet eller Arbejdsskadestyrelsen, når der er tale om borgerens opfyldelse af sin forpligtelse til at medvirke til sagens oplysning og undersøgelsen er ønsket af Arbejdsskadestyrelsen eller Den Sociale Ankestyrelse. Når styrelsen anviser lægevalg, vælges læger med relevant speciale indenfor borgerens eget amt. Hvis der ikke findes en læge med relevant speciale inden for borgerens eget amt, foreslås læge i naboamtet.

I styrelsens lægevalgsbrev var anført, at der foreslås 3 speciallæger (hvis muligt) fra borgerens amtskommune. Hvis borgeren ønsker at blive undersøgt af en anden læge end de nævnte, skal lægens navn og adresse anføres. Det er endvidere i brevet anført, at borgeren skal være opmærksom på, at lægen skal være speciallæge i det ønskede speciale og høre til i egen amtskommune.

Når en borger vælger en læge udenfor amtskommunen, oplyser Arbejdsskadestyrelsen borgeren om, at transportudgifter ikke vil blive betalt, da undersøgelsen kan foretages af en speciallæge med relevant speciale i eget amt. Borgeren skal da tilkendegive, om han/hun så fortsat ønsker undersøgelsen foretaget af den valgte læge uden for amtskommunen.

Sikrede anførte, at Arbejdsskadestyrelsens breve 2 og 4 modsagde hinanden, og at hun nødvendigvis måtte forholde sig til det sidst modtagne brev (brev 4). Hvis Arbejdsskadestyrelsen havde begået en fejl, skulle det lægges Arbejdsskadestyrelsen til last.

Sagen blev behandlet i principielt møde med henblik på afklaring af sikredes ret til dækning af befordringsudgifter i forbindelse med en speciallægeundersøgelse, der er foretaget uden for den amtskommune, hvor sikrede har sin bopæl.

Ankestyrelsen vurderede, at sikrede ikke havde foretaget et rimeligt valg af speciallæge, da hun valgte at blive undersøgt af en speciallæge i hovedstadsområdet, henset til, at hun boede i Jylland, jf. lovens § 22, stk. 2.

Det følger af lovens § 22, stk. 2, 1. punktum, at sikrede har ret til at få betalt sine rejseudgifter ved lægebehandling m.v., når behandlingen sker efter Arbejdsskadestyrelsens anmodning. Bestemmelsen ses ikke at tage stilling til spørgsmålet om dækning i den situation, hvor sikrede via en lægevalgsordning har fået mulighed for selv at pege på den speciallæge, som sikrede ønsker at blive undersøgt af til brug for sagens behandling.

Det påhviler den, der søger erstatning eller dækning af udgifter, at begrænse sit tab mest muligt. Dette er en almindelig erstatningsretlig grundsætning.

Ankestyrelsen fandt derfor, at der som led i sagsoplysningen efter lovens § 22 som udgangspunkt kan ske dækning af sikredes udgifter til befordring i forbindelse med en speciallægeundersøgelse, der finder sted inden for en rimelig afstand af sikredes bopæl. Hvis den relevante speciallægeviden ikke findes inden for en rimelig afstand af sikredes bopæl, kan der dog ydes dækning af sikredes udgifter til befordring til en speciallægeundersøgelse, hvor denne kan foregå.

Ud fra rimelighedsbetragtninger vil der normalt ikke kunne afholdes rejseudgifter til undersøgelse i hovedstadsområdet, når sikrede bor i Jylland, og den fornødne lægelige specialviden findes tættere på sikredes bopæl.

Efter en konkret vurdering fandt Ankestyrelsen dog, at sikrede kunne få dækket dokumenterede udgifter til befordring, da Arbejdsskadestyrelsen i sin sagsbehandling havde givet sikrede en berettiget forventning om, at hun kunne få dækket sine dokumenterede rejseudgifter i forbindelse med den speciallægeundersøgelse, som styrelsen fandt nødvendig.

Ankestyrelsen ændrede således Arbejdsskadestyrelsens afgørelse, da der var begået fejl i sagsbehandlingen, som Arbejdsskadestyrelsen var nærmest til at bære risikoen for.

Sagsfremstilling 2:

Sag nr. 2 - j.nr. 105974-00.

Sikrede havde pådraget sig en rygskade i forbindelse med sit arbejde, og havde tidligere fået tilkendt méngodtgørelse. Sikredes fagforbund havde bedt om genoptagelse af sagen vedrørende méngodtgørelse, og i den forbindelse havde Arbejdsskadestyrelsen fundet behov for en ny speciallægeundersøgelse.

Arbejdsskadestyrelsen anmodede derfor sikrede om at vælge en neurologisk speciallæge inden for sikredes amtskommune med henblik på undersøgelse og erklæring. Arbejdsskadestyrelsen foreslog to speciallæger i neurologi på N-sygehus, der lå i nærheden af sikredes bopæl. Arbejdsskadestyrelsen gjorde opmærksom på, at den læge, der valgtes, skulle være speciallæge i neurologi og høre til i sikredes amtskommune.

Sikrede udfyldte Arbejdsskadestyrelsens lægevalgsskema og angav, at han ønskede undersøgelse af en navngiven speciallæge på B-sygehus, der lå udenfor sikredes amt.

Arbejdsskadestyrelsen skrev herefter til sikrede med kopi til fagforbundet, og gjorde bl.a. opmærksom på, at sikrede ikke ville kunne få dækket transportudgifter til B-sygehus, når det var muligt at vælge en relevant speciallæge indenfor sikredes amt.

Arbejdsskadestyrelsen bad sikrede om, at bekræfte, at han fortsat ønskede undersøgelse på B-sygehus og, om en tilkendegivelse af, at han var bekendt med, at befordringsudgifterne i så fald ikke vil blive betalt.

Sikredes fuldmagtshaver/fagforbund ringede tilbage til Arbejdsskadestyrelsen og bekræftede, at sikrede gerne ville undersøges på B-sygehus.

Efter undersøgelsen anmodede fagforbundet på sikredes vegne om dækning af kørselsudgifter til speciallægeundersøgelse på B-sygehus, ialt 165 km.

Ved Arbejdsskadestyrelsens afgørelse fik sikrede afslag på dækning af udgifter til befordring til speciallægeundersøgelse hos lægen på B-sygehus.

Arbejdsskadestyrelsen lagde ved afgørelsen vægt på, at det have været muligt at foreslå sikrede to speciallæger med relevant speciale indenfor sikredes eget amt. Sikrede havde ikke ønsket undersøgelsen foretaget hos de foreslåede speciallæger, men ønskede at blive undersøgt hos B-læge på B-sygehus. Ved brev gjorde Arbejdsskadestyrelsen sikrede opmærksom på, at der ikke kunne betales transport til undersøgelsen hos B-læge, når det var muligt at vælge en læge med relevant speciale indenfor eget amt. Sikrede ønskede fortsat undersøgelsen foretaget af B-læge. Arbejdsskadestyrelsen bemærkede, at sikrede kunne få betalt transportudgifter svarende til, hvad transportudgifterne ville have været, dersom sikrede havde valgt en undersøgelse på N-sygehus eller hos anden speciallæge med relevant speciale indenfor sikredes amt.

Sikredes fagforbund klagede over Arbejdsskadestyrelsens afgørelse og anførte, at sikrede havde benyttet sig af sin ret til at vælge en læge, som han havde mere tillid til end de to læger som Arbejdsskadestyrelsen havde foreslået. Endvidere var der ikke ret meget længere fra sikredes bopæl til B-sygehus end fra sikredes bopæl til A-sygehus, som var inden for amtsgrænsen.

N-sygehus, som Arbejdsskadestyrelsen havde foreslået, lå i meget kort afstand fra sikredes bopæl og i sikredes amt. A-sygehus lå i en afstand af 70 km fra sikredes bopæl, men indenfor sikredes amt. B-sygehus, hvor sikrede var blevet undersøgt, lå i en afstand af ca. 84 km fra sikredes bopæl og uden for sikredes amt. Herudover fandtes der C-sygehus ca. 36 km væk samt D-sygehus ca. 48 km fra sikredes bopæl, begge uden for sikredes amt.

Sagen blev behandlet i principielt møde med henblik på afklaring af amtsgrænsens betydning for rækkevidden af sikredes krav på dækning af befordringsudgifter i forbindelse med speciallægeundersøgelse i henhold til lovens § 22.

Ankestyrelsen ændrede Arbejdsskadestyrelsens afgørelse, således at sikrede havde ret til dækning af rimelige udgifter til befordring i forbindelse med den foretagne speciallægeundersøgelse, jf. lovens § 22, stk. 2. Det betød, at sikrede efter en konkret vurdering skønsmæssigt kunne få dækket halvdelen af udgifterne.

Begrundelsen for afgørelsen om befordringsudgifter var, at sikrede ikke havde begrænset sine udgifter i rimeligt omfang ved at vælge at blive undersøgt af en speciallæge på B-sygehus, når der var andre speciallæger med det relevante speciale væsentligt tættere på sikredes bopæl.

Ankestyrelsen fandt derfor, at sikrede skønsmæssigt kunne få dækket befordringsudgifter svarende til halvdelen af afstanden fra sikredes bopæl til B-sygehus, og retur.

Det følger af lovens § 22, stk. 2, 1. punktum, at sikrede har ret til at få betalt rejseudgifter til lægeundersøgelse, når undersøgelsen m.v. sker efter Arbejdsskadestyrelsens anmodning.

Det påhviler den, der søger erstatning eller dækning af udgifter, at begrænse sit tab mest muligt. Dette er en almindelig erstatningsretlig grundsætning.

Ankestyrelsen lagde til grund, at der fandtes neurologiske speciallæger på både N-sygehus, C-sygehus og D-sygehus indenfor en rimelig afstand af sikredes bopæl.

Ankestyrelsen lagde endvidere til grund, at sikrede af Arbejdsskadestyrelsen var blevet vejledt om, at han ikke kunne få dækket transportudgifter til B-sygehus i forbindelse med speciallægeundersøgelse.

Ankestyrelsen ændrede således Arbejdsskadestyrelsens afgørelse.