Ankestyrelsens principafgørelse S-2-02

Lov om offentlig sygesikring - lovbekendtgørelse nr. 509 af 1. juli 1998 - § 2, stk. 2 og § 6, stk. 4

Overenskomsten mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Foreningen af Speciallæger vedrørende øjenlægehjælp af 14. marts 1990 med senere ændringer, §§ 3, 4, og § 46, stk. 3, således som sidstnævnte bestemmelse var gældende indtil 1. april 2001, jf. ændring af overenskomsten den 20. januar 2001 med virkning fra 1. april 2001 -

Sagen vedrørte en gruppe 2-sikret, som havde fået foretaget en operation for grå stær hos en praktiserende øjenlæge uden for sin bopælsamtskommune.

Af faktura fra øjenlægen fremgik, at ansøger var blevet opereret i slutningen af april 2001. Prisen var 15.500, kr. for operationen.

Ansøger havde modtaget refusion efter sygesikringsloven for udgift til konsultationen foretaget i marts 2001.

Ansøgers kommune havde på amtskommunens vegne truffet den afgørelse, at ansøger ikke var berettiget til refusion efter sygesikringsloven for udgifter i forbindelse med operation for grå stær foretaget hos den pågældende øjenlæge.

Afgørelsen var begrundet med, at der ikke var overenskomst med sygesikringen for operation for grå stær og undersøgelser fra den 1. april 2001.

I klagen til Ankestyrelsen var det bl.a. anført, at hverken ansøger eller dennes øjenlæge eller andre øjenlæger var bekendt med, at overenskomsten var sagt op. Det anførtes, at sådanne beslutninger burde meddeles i pressen, og at de implicerede læger tydeligt burde være gjort opmærksom på sådanne skridt. Ansøger redegjorde for behandlingsforløbet hos øjenlægen og anførte bl.a, at operationen blev aftalt medio marts 2001 til foretagelse ultimo april 2001.

Ankestyrelsen fik fra amtskommunen telefonisk oplyst, at den havde indgået aftale med 4 øjenlæger om operation for grå stær i henhold til overenskomstens § 46, stk 3, for en flerårig periode indtil 31.3.2001. Allerede i efteråret 2000 vidste man, at man ikke efter den 31. marts 2001 ville forlænge aftalerne. Man ville således - uanset den landsdækkende ophævelse af rammeydelsen vedrørende operationer for grå stær efter overenskomstens § 46, stk. 3 med virkning fra 1. april 2001 - ikke efter den 31. marts 2001 have overenskomst med nogen øjenlæger om udførelsen af operationer for grå stær efter sygesikringsloven. Selv hvis der ikke var sket ændringer i overenskomstens mulighed for efter sygesikringsloven at indgå aftaler om sådanne operationer, ville borgerne i ansøgers bopælsamtskommunen ikke kunne få sygesikringstilskud til grå stær operationer efter 31. marts 2001.

Sagen blev behandlet i principielt møde under hensyn til, at retten til tilskud efter sygesikringsloven til grå stær-operationer i sidste ende hviler på et aftaleforhold mellem bopælsamtskommunen og speciallæger, hvilke aftaler ikke publiceres til borgerne i almindelighed.

Ansøger var ikke berettiget til tilskud efter sygesikringsloven til betaling af regning for den foretagne operation for grå stær.

Begrundelsen var, at bopælsamtskommunen ikke efter den 31. marts 2001 havde aftaler med nogen øjenlæger om operation for grå stær efter lov om offentlig sygesikring.

Ifølge lov om offentlig sygesikring, § 6, stk. 4, og bekendtgørelse nr. 645 af 11. september 1991 om adgang til lægehjælp efter sygesikringsloven, § 7, har personer, der har valgt sikringsform 2, adgang til at søge enhver læge og kan uden henvisning fra alment praktiserende læge søge speciallægehjælp. Hjælpen ydes i øvrigt på samme vilkår og med samme begrænsninger som lægehjælp til gruppe 1-sikrede. Gruppe 2-sikrede har ret til tilskud til delvis dækning af udgifter til lægehjælp, herunder speciallægehjælp , svarende til det beløb, som den offentlige sygesikring skulle have afholdt for tilsvarende lægehjælp til en gruppe 1-sikret.

Efter sygesikringslovens § 6, stk. 3 ydes til gruppe 1-sikrede fri lægehjælp ved speciallæge efter regler fastsat af Sundhedsministeren. Ifølge § 5 i bekendtgørelse om adgang til lægehjælp efter sygesikringsloven, ydes hjælpen til gruppe 1-sikrede efter overenskomstens regler også for så vidt angår eventuelle begrænsninger i antallet af besøg, konsultationer eller behandlinger for sygesikringens regning.

Ifølge overenskomsten mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg og Foreningen af Speciallæger vedrørende Øjenlægehjælp § 4, jf. § 46, stk. 3, således som denne var gældende indtil 1. april 2001, kunne amtskommunen beslutte at indgå aftale med en eller flere speciallæger vedrørende operation for grå stær med et i overenskomsten fastsat honorar. Denne bestemmelse er ved overenskomstaftale af 20. januar 2001 ophævet med virkning fra 1. april 2001, dog med en overgangsordning for indgåede rammeaftaler, der fortsætter udover den 1. april 2001.

Allerede fordi bopælsamtskommunen ikke havde ingået aftaler med nogen øjenlæger om operationer for grå stær for tiden efter den 31. marts 2001, var ansøger således ikke berettiget til tilskud til denne operation efter sygesikringsloven.

Ankestyrelsen tiltrådte således den af kommunen på vegne af amtskommunen trufne afgørelse med den anførte begrundelse.

Til det i anken anførte om, at sådanne aftaler burde meddeles i pressen, bemærkede Ankestyrelsen, at det fremgår af § 4, stk. 7, om rammeaftaler, jf. § 46, stk 3 i overenskomsten, således som denne var gældende indtil 1. april 2001, at det var amtsrådets egen beslutning, om amtskommunen ville tilslutte sig rammeaftalen om udførelse af operationer for grå stær.

Da begrundelsen for afgørelsen i ansøgers sag var, at bopælsamtskommunen ikke efter 31. marts 2001 havde indgået aftaler med nogen øjenlæger om operation for grå stær, fandt Ankestyrelsen ikke i denne sag grundlag for at tage stilling til, hvorvidt ændringen i overenskomsten havde været tilstrækkeligt publiceret.

Ankestyrelsen bemærkede, at amtskommunen stadig havde mulighed for at indgå lokale aftaler med praktiserende øjenlæger om operation for grå stær efter lov om offentlig sygesikring, jf. overenskomstens § 3, samt aftaler efter lov om sygehusvæsenet. Borgerne kan imidlertid således ikke i almindelighed gå ud fra, at der ydes tilskud til operationer for grå stær, eller at sådanne operationer er vederlagsfri uden for det offentlige sygehusvæsen, men må forinden henvende sig til sin bopælsamtskommune for at få oplyst, i hvilket omfang der er eller vil blive indgået aftale mellem amtskommunen og praktiserende øjenlæger om udførelse af denne operation med tilskud.

Ankestyrelsen bemærkede iøvrigt, at den af kommunen på amtskommunens vegne trufne afgørelse ikke opfyldte reglerne i forvaltningslovens § 24 om, at en begrundelse for en afgørelse skal indeholde en henvisning til de retsregler, i henhold til hvilke afgørelsen er truffet.