Ankestyrelsens principafgørelse 90-11

Lov om arbejdsskadesikring - lovbekendtgørelse nr. 848 af 7. september 2009 - § 15

Socialministeriets bekendtgorelse om daekning af udgifter til sygebehandling m.m. - nr_834 af 26_september 1994 -

Ankestyrelsen har i principielt møde truffet afgørelse om udgifter til intensive kurser på X-klinik i perioden uge 46 - 51 i 2006 og uge 26 - 31 i 2007 efter en arbejdsskade den 2. juni 2003.

Resultatet er:

• NN har ikke ret til dækning af udgifter til intensivt kurser på X-klinik.

Vi er således kommet til samme resultat som Arbejdsskadestyrelsen.

Behandlingen i form af intensivt kursus på X-klinik i perioden uge 46 - 51 i 2006 og uge 26 - 31 i 2007 har ikke varigt helbredende effekt på følgerne efter NNs arbejdsskade den 2. juni 2003. Udgifterne til behandling kan derfor ikke dækkes.

Vi har lagt vægt på, at behandling ca. 3 år efter skaden ikke kan anses at have helbredende effekt på skadens følger. Det må antages, at tilstanden på tidspunktet for behandling har været stationær igennem et længere stykke tid.

Der kan under sagens behandling betales udgifter til sygebehandling og optræning, hvis behandlingen er nødvendig for at opnå bedst mulig helbredelse af arbejdsskadens følger. Herved forstås en varig bedring i helbredstilstanden. Det er ikke tilstrækkeligt, at der er midlertidig lindrende effekt af behandlingen.

Som udgangspunkt skal behandlingsformen være tilskudsberettiget efter lov om offentlig sygesikring, da der dermed er sket en form for offentlig godkendelse af behandlingsformen. Dækning af behandlingsudgifter efter arbejdsskadeloven er i øvrigt subsidiær i forhold til den offentlige sygesikring og reglerne om behandling på offentligt sygehus.

Vi har lagt til grund, at X-klinikken har oplyst, at der efter den almindelige offentlige sygesikring ikke er dækning til behandlingen.

Det fremgår af sagen, at NN i offentligt regi har gennemgået længerevarende optræningsophold påX center fra 26. juni 2003 til 18. december 2003, og neurorehabiliteringsforløb på y fra 30. marts 2004 til 17. juni 2004. Det blev ved udskrivningen vurderet, at NN havde behov for træning også fremover.

Efterfølgende har NN været en måned på rekreations- og optræningsophold påZ i Spanien. NN havde da behov for en pause fra behandlingsmiljøet og valgte selv at stoppe yderligere genoptræning, hvorfor NN blev tilmeldtIdrætshøjskole fra august 2004 til maj 2005.

Der er ikke oplysninger om, hvorvidt NN har modtaget anden offentlig behandling frem til de intensive kursus på X-klinik i perioden uge 46 - 51 i 2006 og uge 26 - 31 i 2007.

Vi har lagt til grund, at NN efter opholdene på X-klinik har opnået funktionsforbedring på flere områder. NNs ataksi er ikke så hæmmende for NN, idet NN har fået mere styr på sine bevægelser. NN kan gå hurtigere og lettere op og ned ad trapper, og gangen er i det hele taget blevet pænere. NN har derfor fået en bedre udholdenhed i det daglige.

Vi vurderer, at NN formentlig vil have et varigt behov for træning og funktionsvedligeholdelse.

Oplysningerne om NNs helbredsforhold fremgår særligt af sagens lægelige oplysninger, herunder neurologisk speciallægeerklæring af 7. september 2004 fra speciallæge A, tværfaglig status fraX center af 24. juli 2003, neuropsykologisk undersøgelse af 23. maj 2005 fra psykolog A, samt brev fra advokat A af 12. oktober 2006 med anmodning om første intensive kursus på X-klinik med bilag angående opholdet og journal fra X-klinik og regning, NNs brev af 9. maj 2007 med anmodning om andet intensive kursus på X-klinik vedlagt statusattest fra X-klinik og regning, klagen med bilag fra X-klinik, telefonrapport af 11. januar 2011 fra X-klinikken, samt NNs brev modtaget 31. januar 2011 med bemærkninger til telefonrapporten.

NN har klaget over Arbejdsskadestyrelsens afgørelse og anført, at behandlingerne ikke bare er vedligeholdende genoptræning. NN har anført, at du har haft 2 yderligere ophold på X-klinikken, som hver gang har forbedret din fysiske form. NN har tidligere prøvet at træne i det kommunale system, og der er væsentlig forskel, da den kommunale træning er tilpasset ældre. NN bruger sin sommerferie på X-klinikken, fordi det er det eneste, der hjælper NN. NN satser på at tage flere ophold på X-klinikken. NN har vedlagt journal fra X-klinikken og kopi af artikel fra bladet F om sin genoptræning.

Vi skal henvise til ovenstående afgørelse og begrundelse herfor, idet vi bemærker, at oplysningerne er indgået i sagen og er blevet forelagt vores neurologiske lægekonsulent. Vi vurderer imidlertid ikke, ar der er tale om behandling i lovens forstand, som kan dækkes. Vi vurderer, at der er tale om lindrende og funktionsstabiliserende behandling, og at skaden var stationær på tidspunktet for behandling, men at NN er blevet oplært i at udnytte de resterende funktionsevner bedre.

Såfremt Arbejdsskadestyrelsen ikke har behandlet spørgsmålet om dækning af udgifter til tabletterne Detrusitol Retard og plasteret Kentera, og I fortsat ønsker svar på dette, kan NN rette henvendelse til Arbejdsskadestyrelsen og bede dem behandle dette spørgsmål på baggrund af Advokat As breve af 23. august 2005 og 10. oktober 2005.

Vi har afgjort sagen på grundlag af:

• De oplysninger, som forelå, da Arbejdsskadestyrelsen traf afgørelse i sagen.

• Arbejdsskadestyrelsens afgørelse af 14. oktober 2009. Ved denne afgørelse fik NN afslag på dækning af behandlingsudgifter til intensivt forløb ved X-klinik til i alt 99.000 kr.

• Klagen til Ankestyrelsen.

• Arbejdsskadestyrelsens brev om genvurdering

• Telefonrapport af 11. januar 2011 fra X-klinikken.

• NNs bemærkninger til telefonrapporten (partshøringssvar).

Ankestyrelsens lægekonsulent har vejledt om de lægelige spørgsmål i sagen.

Vi har besluttet at behandle sagen principielt til belysning af dækning af behandlingsudgifter i forbindelse med genoptræning af hjerneskadede.