Ankestyrelsens principafgørelse 72-13

Lov om arbejdsskadesikring - lovbekendtgørelse nr. 278 af 14. marts 2013 - § 12 og § 15

Vi har besluttet at behandle sagen principielt til afklaring af kravet til oplysning af skadesårsagen og eventuelle konkurrerende årsager til det konkrete behandlingsbehov med henblik på etablering af grundlaget for en eventuel reduktion i de samlede udgifter til tandbehandling.

Lov om arbejdsskadesikring § 15 fastslår, at udgifter til sygebehandling og optræning under sagens behandling kan betales, hvis det er nødvendigt for at opnå bedst mulig helbredelse.

Det fremgår af § 4 i bekendtgørelse om betaling af udgifter til sygebehandling og hjælpemidler efter lov om arbejdsskadesikring, at udgifter til behandling kan betales, hvis behandlingen er en følge af arbejdsskaden og skønnes nødvendig for bedst mulig helbredelse.

3. Andre Principafgørelser

Gældende

Følgende Principafgørelser er brugt ved afgørelsen og gælder stadig:

U-2-06: om fremtidige behandlingsudgifter i form af tandbehandlingsudgifter.

71-13: om årsagssammenhæng mellem hændelse og skade på tænderne.

Sag nr. 1 (1207264-12)

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse om, hvorvidt der kan ske dækning af behandlingsudgifter til tænder som følge af arbejdsskaden den 9. september 2011.

Vi har besluttet at behandle sagen principielt til en afklaring af årsag til og beskrivelse af det konkrete behandlingsbehov, når

1) sikrede har forudbestående gener i sit tandsæt,

2) eventuel fordeling af udgifterne til den relevante behandling

a. dels i relation til at sikrede havde forudbestående behandlingskrævende behov eller gener

b. dels at sikrede samlet får et forbedret tandsæt på grund af tandbehandlingen.

Resultatet er

• Du har ret til delvis dækning af udgifter til kronebehandling

Der var enighed på mødet.

Du har ret til delvis dækning af den ansøgte tandbehandling vedrørende tabet af guldkronen på tanden 6- med halvdelen af det ansøgte beløb.

Vi har herved lagt vægt på, at der forud for arbejdsskaden har været problemer med fastholdelse af guld-kronen på tanden 6- idet kronen blev recementeret (genpåsat) i marts 2009.

Vi har lagt til grund, at din guldkrone på tanden 6- er isat i 1993. Kronen blev recementeret (genpåsat) i marts 2009.

I forbindelse med arbejdsskaden den 9. september 2009, hvor du blev sparket på kæben af et barn, faldt kronen af.

Det er oplyst til sagen, at tanden 6- har ringe resttandsubstans, der ikke kan fastholde guldkronen. På udateret røntgenbillede ses guldkronen ikke at dække fyldningen på resttanden, hvilket forringer progno-sen for denne behandling.

Vi vurderer på baggrund af disse oplysninger, at der kan ske dækning af udgiften til en ny krone med halvdelen af det ansøgte beløb

Der kan under sagens behandling betales udgifter til sygebehandling, hvis behandlingen er nødvendig for at opnå bedst mulig helbredelse af arbejdsskadens følger. Erstatningen kan nedsættes eller helt bortfalde, hvis den aktuelle lægelige tilstand ikke udelukkende skyldes arbejdsskaden.

Oplysningerne fremgår særligt af journal fra din tandlæge.

Dit forbund har oplyst, at skaden bør dækkes fuldt ud, idet du forud for skaden havde velholdte tænder.

Vi har bemærket os forbundets opfattelse af sagen. For så vidt angår vores vurdering, skal vi henvise til ovenstående begrundelse for afgørelsen.

Sag nr. 2 (1214661-12)

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse om, hvorvidt der kan ske dækning af udgifter til tandbehandling som følge af arbejdsskaden.

Vi har besluttet at behandle sagen principielt til en afklaring af årsag til og beskrivelse af det konkrete behandlingsbehov, når

1) sikrede har forudbestående gener i sit tandsæt,

2) eventuel fordeling af udgifterne til den relevante behandling

a. dels i relation til at sikrede havde forudbestående behandlingskrævende behov eller gener

b. dels at sikrede samlet får et forbedret tandsæt på grund af tandbehandlingen.

Resultatet er

• Du har ret til delvis dækning af udgifter til tandbehandling.

Vi er således kommet til samme resultat som Arbejdsskadestyrelsen.

Der var enighed på mødet.

Du har ret til dækning af den ansøgte tandbehandling til tænderne 6- og 5- med halvdelen, men ikke ret til dækning af den ansøgte tandbehandling vedrørende tanden 6+.

Vi vurderer, at der skete en påvirkning af tænderne 6-, 5- og 6+ som følge af arbejdsskaden den 4. juli 2011.

Det fremgår af tandlægejournalen af 28. juni 2010 at tænderne 6- og 5- er cariesdiagnostiseret (sygdom/hul i tænderne). Du har således ubehandlet caries, hvilket giver risiko for fraktur (brud) af tænder.

Fraktur af tænder forekommer også ved almindelig brug af tænderne.

Vi vurderer på baggrund af ovenstående, at tænderne 5- og 6- på skadetidspunktet var betydelig svækkede på grund af ubehandlet caries. Tændernes svage tilstand har haft afgørende indflydelse på skadeforløbet, og du kan derfor alene få dækket halvdelen af udgiften til den endelige behandling.

Vi har lagt vægt på, at tanden 6+ manglende opheling efter en rodbehandling. Fra tandlægens journal af 28. juni 2010 fremgår det, at tanden 6+ er en risikotand, der kræver kronebehandling.

Du gik til tandlæge med hævelse/abces (betændelse) af tanden regio 6+ den 13. januar 2011 og i journal den 13. januar 2011 er der noteret, at tanden 6+ har meget lidt resttandsubstans. Tanden skal skånes, da der er risiko for fraktur (brud).

Det fremgår tillige af journalen af samme dato, at det var aftalt at lave en krone til 6+ snarest.

Den 20. januar 2011 forelå afbud fra dig til at lave aftryk af tanden 6+.

Det er således vores vurdering, at hændelsen den 4. juli 2011 ikke er årsag til, at din tand 6+ er fraktureret, og at du derfor ikke har pådraget dig en skade i tanden ud over, hvad din tand fejlede forud for hændelsen den 4. juli 2011.

Der kan under sagens behandling betales udgifter til sygebehandling, hvis behandlingen er nødvendig for at opnå bedst mulig helbredelse af arbejdsskadens følger. Erstatningen kan nedsættes eller helt bortfalde, hvis den aktuelle lægelige tilstand ikke udelukkende skyldes arbejdsskaden.

Forbundet har oplyst, at selv hvis dine tænder havde været fejlfrie, ville faldet fra en 2½ m høj stige givet gener i dine tænder.

Vi har bemærket os forbundets opfattelse af sagen. For så vidt angår vores vurdering, skal vi henvise til ovenstående begrundelse for afgørelsen.