Ankestyrelsens principafgørelse 83-14

Lov om sygedagpenge - lovbekendtgørelse nr. 833 af 27. juni 2014 - § 7 og § 39

Lov om retssikkerhed og administration – lovbekendtgørelse nr. 1019 af 23. september 2014 - § 10

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg har behandlet to sager principielt for at afklare, om kommunen kan vente med at udbetale sygedagpenge, indtil der er indhentet dokumentation for uarbejdsdygtigheden.

Det fremgår af § 7, stk. 1, i lov om sygedagpenge, at retten til sygedagpenge er afhængig af, at en person er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom.

Efter § 10 skal kommunen løbende vurdere, om betingelserne for at modtage sygedagpenge er til stede, samt om der foreligger hel eller delvis uarbejdsdygtighed på grund af sygdom. Kommunen skal efter behov indhente lægelige oplysninger.

Kommunen kan efter § 39 forlange en lægeerklæring af den sygemeldte, når det skønnes nødvendigt, og der ikke allerede foreligger en egnet erklæring eller andre tilstrækkelige lægelige oplysninger. Hvis dokumentation indgives for sent eller udebliver, falder retten til sygedagpenge væk. Kommunen kan bortse herfra, hvis der er særligt undskyldende forhold.

Efter § 71, stk. 2, skal en person, der mod bedre vidende uberettiget har modtaget ydelser efter sygedagpengeloven, tilbagebetale det beløb, der er modtaget med urette.

Det fremgår af § 15 i bekendtgørelse om sygedagpenge, at kommunen ud fra en konkret vurdering træffer afgørelse om, hvorvidt der er behov for indhentelse af lægeerklæring.

3. Andre principafgørelser

Følgende principafgørelse er brugt ved afgørelsen og gælder stadig.

D-27-96: Kommunerne har ikke hjemmel til at forlange, at den sygemeldte skal rette henvendelse til egen læge på 1. sygedag. Kommunen kan derimod efter en konkret vurdering kræve fravær anmeldt til kommunen på 1. sygedag.

Sag nr. 1

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg har i møde truffet afgørelse i din sag om klage over afslag på udbetaling af sygedagpenge

Resultatet er:

• Kommunen skulle have påbegyndt udbetaling af sygedagpenge ved ansøgningen, og inden der blev indhentet dokumentation for uarbejdsdygtighed.

Det betyder, at vi ændrer kommunens afgørelse.

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg vurderer, at kommunen skulle have udbetalt sygedagpenge på baggrund af din ansøgning om sygedagpenge. Kommunen var ikke berettiget til at vente med at udbetale sygedagpenge, indtil der var indhentet lægelige oplysninger.

Vi har ved vurderingen heraf lagt vægt på, at der ikke i ansøgningen om sygedagpenge var oplyst om forhold, der gav anledning til væsentlig tvivl om, hvorvidt du var uarbejdsdygtig på grund af sygdom. Vi har endvidere lagt vægt på, at der ikke på baggrund af tidligere sygeforløb eller øvrige særlige forhold var væsentlig tvivl om, hvorvidt du var uarbejdsdygtig på grund af sygdom.

Vi vurderer desuden, at sagen ikke var tilstrækkeligt oplyst til, at vi kunne træffe afgørelse om, fra hvilket tidspunkt udbetalingen af sygedagpenge skulle ophøre.

Vi har ved vurderingen heraf lagt vægt på, at kommunen alene havde indhentet en statusattest fra egen læge, der havde oplyst, at han ikke havde set dig vedrørende sygdommen, men at du havde modtaget behandling andet sted. Kommunen havde forsøgt at indhente oplysninger herfra, men modtog ikke svar på anmodningen.

Kommunen kunne ikke foretage en vurdering af, om du var uarbejdsdygtig på det foreliggende grundlag, idet den manglende dokumentation for din sygdom ikke skyldtes dine forhold, men i stedet manglende svar på kommunens anmodning om en lægelig vurdering. Kommunen burde i stedet have foranlediget en undersøgelse ved din læge eller en speciallæge med henblik på at opnå et tilstrækkeligt oplysningsgrundlag.

Kommunen skal på baggrund af denne afgørelse udbetale sygedagpenge til dig. Vi har ikke med denne afgørelse taget stilling til, hvor længe du har ret til udbetaling af sygedagpenge. Det afhænger af oplysningerne, kommunen skal indhente.

Kommunen skal dog kun udbetale sygedagpenge indtil din raskmelding med henblik på start i nyt arbejde.

Efter reglerne er retten til sygedagpenge betinget af, at en person er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom.

Du har oplyst, at din læge har bekræftet, at du var uarbejdsdygtig. Du har desuden oplyst, at du havde raskmeldt dig på grund af kommunens sagsbehandling, og da du havde mulighed for at begynde i nyt arbejde.

Vi henviser til begrundelsen for afgørelsen.

Sag nr. 2

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg har i møde truffet afgørelse i din sag om klage over afslag på udbetaling af sygedagpenge.

Resultatet er:

• Kommunen var berettiget til at afvente modtagelse af lægelige akter, inden kommunen traf afgørelse om udbetalingen af sygedagpenge

• Kommunen skal behandle din sag igen

Det betyder, at vi hjemviser sagen til ny behandling og afgørelse i kommunen. Du skal være opmærksom på, at en ny behandling godt kan føre til det samme resultat i din sag.

Kommunen skal, inden der træffes en ny afgørelse, indhente en lægelig vurdering af, hvorvidt du var uarbejdsdygtig på grund af sygdom ved din sygemelding den 3. januar 2014.

Kommunen har ikke overholdt genvurderingsfristen på 4 uger.

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg vurderer, at kommunen var berettiget til at indhente lægelige oplysninger om dine helbredsmæssige forhold, inden der blev truffet afgørelse om berettigelse til udbetaling af sygedagpenge.

Vi har ved vurderingen heraf lagt vægt på, at du to gange tidligere havde været sygemeldt af samme årsag. Vi har endvidere lagt vægt på, at du 3 uger forud for sygemeldingen raskmeldte dig og genoptog arbejdet. Vi har endeligt lagt vægt på, at der den 18. december 2013 blev udarbejdet en statusattest, hvor lægen udtalte sig om dine skånehensyn.

Der var derfor af særlige årsager væsentlig tvivl om, hvorvidt du var uarbejdsdygtig på grund af sygdom.

Vi vurderer samtidigt, at der mangler oplysninger om dine helbredsmæssige forhold på tidspunktet for din sygemelding.

Det kan uden de oplysninger ikke vurderes, om du havde ret til sygedagpenge i forbindelse med din sygemelding den 3. januar 2014, og om din arbejdsgiver som afledet ret var berettiget til refusion af sygedagpenge.

Vi har lagt vægt på, at der mangler oplysninger om, hvorvidt din tilstand var forværret, siden du selv raskmeldte dig og genoptog arbejdet. Vi vurderer, at den indhentede statusattest fra egen læge ikke fyldestgørende beskriver dine helbredsforhold på tidspunktet for din nye sygemelding, da den ikke er baseret på en aktuel undersøgelse i forbindelse med sygemeldingen. Vi vurderer, at kommunen burde have indhentet en erklæring på baggrund af en undersøgelse f.eks. fra din læge.

Vi bemærker, at der ikke kan foretages en bred vurdering fra første sygedag, selv om du tidligere har været sygemeldt med samme lidelse, jf. principafgørelse D-10-06.

Hjemvisningen af sagen betyder, at den er afsluttet hos os og sendt tilbage til kommunen.

Kommunen skal derfor fortsætte behandlingen af din sag og træffe en ny afgørelse. Du kan klage over kommunens afgørelse efter de almindelige regler, dvs. ved at henvende dig til kommunen inden fire uger.

Kommunen skal indhente en lægelig vurdering af, om du var uarbejdsdygtig. Kommunen skal derefter igen tage stilling til, om du havde ret til sygedagpenge, og om din arbejdsgiver havde ret til refusion af sygedagpenge. Kommunen skal først udbetale sygedagpenge, hvis det på baggrund af de lægelige oplysninger vurderes, at du var uarbejdsdygtig.

Efter § 5 i lov om retssikkerhed og administration på det sociale område skal kommunen behandle spørgsmål om hjælp i forhold til alle de muligheder, der findes for at give hjælp efter den sociale lovgivning, herunder rådgivning og vejledning.

Hvis du ønsker råd og vejledning om, hvorledes du i hensyntagende beskæftigelse kan udnytte din arbejdsevne, kan du rette henvendelse til din kommune.

Efter reglerne er retten til sygedagpenge betinget af, at en person er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom. En arbejdsgiver kan kun få sygedagpengerefusion, hvis medarbejderen ville have haft ret til at få udbetalt sygedagpengene fra kommunen.

Kommunen skal sikre sig, at en sag er tilstrækkeligt oplyst, før der træffes afgørelse.

Genvurdering

Kommunen har modtaget klagen den 29. april 2014. Genvurderingen er først sendt til Ankestyrelsen den 9. juli 2014.

Kommunen har desuden ikke givet dig besked om, at genvurderingen ikke kunne færdiggøres inden for 4 uger og meddelt dig en frist for, hvornår genvurderingen kunne forventes afsluttet.

Der er ikke særlige regler om sanktioner, hvis en kommune overtræder ordensforskriften.

Kommunen har beklaget den sene genvurdering.

Du har oplyst, at du ikke var tilfreds med din læges vurdering. Du har desuden oplyst, at du havde smerter og ikke var i stand til at varetage dit arbejde som kloakmester med kørsel og betjening af maskiner.

Vi henviser til begrundelsen for afgørelsen.