Ankestyrelsens principmeddelelse 13-20

Ankestyrelsen har behandlet sagerne principielt. Det har vi gjort for at afklare, hvornår en tilskadekommen har modtaget en løbende erstatning for tab af erhvervsevne uberettiget og mod bedre vidende med den konsekvens, at erstatningen (helt eller delvist) skal betales tilbage.

Vi har samtidig forholdt os til, om sagsbehandlingstiden i Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har nogen betydning for, om tilskadekomne skal betale erstatning tilbage.

Endelig har vi vurderet, om det har nogen betydning for vurderingen af, om tilskadekomne skal betale erstatning tilbage, at forsikringsselskabet har taget forbehold for krav om tilbagebetaling.

Love og bekendtgørelser

Lov om arbejdsskadesikring (arbejdsskadeloven), senest bekendtgjort i lovbekendtgørelse nr. 376 af 31. marts 2020.

– § 40 a, stk. 1, nr. 3 om tilbagebetaling af ydelser efter denne lov.

Praksis

Gældende:

Principafgørelse 149-10: Der kunne ikke kræves tilbagebetaling af ydelser, udbetalt efter lov om arbejdsskadesikring, fordi borgeren ikke havde modtaget ydelsen mod bedre vidende.

Ankestyrelsen tog ved forståelsen af den nye tilbagebetalingsregel i loven udgangspunkt i ordlyden, sammenholdt med, at reglen ifølge forarbejderne udtømmende gør op med mulighederne for at kræve tilbagebetaling efter loven. Det havde endvidere betydning for vurderingen, at formålet med reglen havde været at kodificere gældende ret, og at formålet således ikke havde været at udvide området for tilbagebetaling.

Principafgørelse 96-12: vedrører spørgsmålet, om et forsikringsselskab kunne foretage modregning i tilskadekomnes dobbeltforsørgelse således, at tilskadekomne skulle betale erstatning tilbage. Ankestyrelsen vurderede, at princippet om dobbeltforsørgelse gælder i sager efter lov om arbejdsskadesikring, selvom dobbeltforsørgelse ikke er nævnt i reglerne eller i lovbemærkningerne. Videre vurderede vi efter § 40 a, stk. 1, nr. 3, at tilskadekomne ikke skulle tilbagebetale erstatning for den periode, hun havde fået for meget og ej heller tilbagebetale kapitalerstatningen. Vi lagde vægt på, at de løbende erstatninger vedrørte forskellige tidsrum, og at kapitalerstatningen ikke var en forsørgelsesydelse. Der forelå således ikke et gensidigt gældsforhold, og allerede af den grund havde forsikringssleskabet ikke ret til modregning. Tilskadekomne havde derfor ikke modtaget ydelserne uberettiget mod bedre vidende.

Sag nr. 1, j.nr. 2017-5014-57061

Du har klaget over Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse om tilbagebetaling af for meget udbetalt erstatning for tab af erhvervsevne.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring afgjorde sagen den 31. august 2017.

Ankestyrelsen har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

– Du skal betale den udbetalte erstatning for tab af erhvervsevne fra den 1. september 2016 og frem tilbage.

Det betyder, at vi stadfæster Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse, da vi er kommet til samme resultat.

Vi beklager den lange sagsbehandlingstid.

På de næste sider kan du læse mere om afgørelsen.

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsen vurderer, at du har modtaget erstatning for tab af erhvervsevne uberettiget mod bedre vidende siden 1. september 2016.

Du skal derfor betale den for meget udbetalt erstatning fra den 1. september 2016 og frem tilbage.

Hvad er afgørende for resultatet

Vi lægger vægt på, at du pr. 1. september 2016 har arbejdet fuld tid ved to arbejdsgivere og fra den dato ikke længere havde et økonomisk tab som følge af arbejdsskaden. Den erstatning som du indtil da havde modtaget løbende på baggrund af afgørelsen af 6. maj 2014, er derfor modtaget uberettiget siden den 1. september 2016.

Vi lægger desuden vægt på, at du burde have indset, at du ikke længere havde ret til at modtage en løbende erstatning på baggrund af arbejdsskaden, fordi du ikke længere havde et økonomisk tab. Dette var en oplysning, som du skulle oplyse arbejdsskademyndighederne om.

Vi lægger videre vægt på, at du var klar over, at du modtog den løbende erstatning for tab af erhvervsevne, fordi Arbejdsskadestyrelsen vurderede, at du havde en nedsat erhvervsevne og ikke ville kunne vende tilbage til rengøringsarbejde eller på anden måde tjene det samme som før skaden. Dette fremgår af begrundelsen i Arbejdsskadestyrelsens afgørelse af 6. maj 2014 om løbende erstatning.

Vi lægger også vægt på, at du siden 1. september 2016 har haft to jobs, så du tilsammen i de to jobs har arbejdet fuld tid. Du har desuden siden januar 2017 arbejdet mere end fuld tid i de to ansættelser tilsammen. Det måtte derfor stå dig åbenlyst klart, at du fra 1. september 2016 ikke længere havde et økonomisk tab som følge af arbejdsskaden, fordi du arbejdede på fuld tid i et ordinært arbejde og i en stilling svarende til den du var ansat i på arbejdsskadestidspunktet, og havde en forholdsvis høj indtjening.

Pligten til at oplyse om ændrede forhold fremgik af Arbejdsskadestyrelsens afgørelse af 6. maj 2014. Det ændrer ikke på resultatet, at det af Arbejdsskadestyrelsens vejledning om oplysningspligten ikke direkte fremgik, at du skulle oplyse, hvis du kom i arbejde. Vi lægger i den forbindelse vægt på, at ændringerne i dine arbejdsforhold havde et sådant omfang, at det burde være åbenlyst for dig, at du skulle oplyse herom.

Du burde derfor fra den 1. september 2016 have været klar over, at du modtog erstatning for tab af erhvervsevne, som du ikke længere havde ret til. Du har derfor fra den 1. september 2016 uberettiget mod bedre vidende modtaget ydelser efter loven, og du skal derfor tilbagebetale den erstatning, du har modtaget efter den 1. september 2016.

Det er indgået i vores vurdering, at Arbejdsskadestyrelsen (Nu Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) traf afgørelse om løbende erstatning for tab af erhvervsevne den 6. maj 2014. Styrelsen fastsatte dit tab af erhvervsevne til midlertidigt 25 procent, og fastsatte revision den 1. august 2014. På afgørelsestidspunktet arbejdede du fortsat for [Arbejdsgiver 1] 15-20 timer om ugen, men du var blevet omplaceret.

I forbindelse med revisionen sendte Arbejdsskadestyrelsen dig et spørgeskema, med henblik på bevarelse af oplysninger om din daværende erhvervsmæssige situation. Du besvarede spørgeskemaet den 19. august 2014. Du oplyste, at du ikke havde været i arbejde siden Arbejdsskadestyrelsen sidst traf afgørelse, og at du aktuelt modtog arbejdsløshedsdagpenge.

Det fremgår af oplysninger fra eIndkomst fra 2014, at du modtog løn fra [Arbejdsgiver 1] til og med juni 2014, hvorefter du overgik til arbejdsløshedsdagpenge.

Forsikringsselskabet rykkede Arbejdsskadestyrelsen i forbindelse med sagsbehandlingen den 19. august 2015 og herefter igen den 19. oktober 2016.

Af oplysninger fra eIndkomst fra 2016 fremgår det, at du i januar 2016 blev ansat hos [Arbejdsgiver 2]. Du blev i maj/juni 2016 ansat hos [Arbejdsgiver 1] igen, hvor du ligeledes var ansat på arbejdsskadestidspunktet, og hvor du havde få løntimer om ugen sideløbende med din ansættelse ved [Arbejdsgiver 2]. Siden 1. september 2016 arbejdede du på fuld tid i dine to ansættelser tilsammen, og siden januar 2017 arbejdede du mere end fuld tid i dine ansættelser ved [Arbejdsgiver 2] og [Arbejdsgiver 1].

Du kontaktede ikke selv Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med oplysninger om din ændrede erhvervsmæssige situation, selvom oplysningspligten fremgik af afgørelsen af 6. maj 2014. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring fik kendskab til dine ændrede arbejdsforhold, da de indhentede oplysningerne fra eIndkomst den 20. juni 2017.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring traf den 13. juli 2017 afgørelse om afslag på erstatning for tab af erhvervsevne, da dit tab af erhvervsevne som følge af arbejdsskaden var mindre end 15 procent.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring traf desuden den 31. august 2017 afgørelse om, at du skulle tilbagebetale den udbetalte løbende erstatning for perioden fra 1. september 2016 og frem, da du havde modtaget ydelsen uberettiget.

Vi har i vurderingen været opmærksomme på, at den lange sagsbehandlingstid i Arbejdsskadestyrelsen/Arbejdsmarkedets Erhvervssikring indebærer, at du skal tilbagebetale ydelser for en tilsvarende lang periode. Det ændrer ikke på din tilbagebetalingspligt.

Vi lægger i den forbindelse vægt på, at du var vejledt om din oplysningspligt, men at du ikke havde oplyst Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om ændringen. Vi lægger også vægt på, at det burde være klart for dig, at du ved at arbejde fuld tid igen ikke længere var berettiget til erstatningen. Vi vurderer således, at du har været i ond tro om din ret til at modtage den løbende erstatning. Sagsbehandlingstiden har derfor ikke afgørende betydning for, om du skal betale hele erstatningen tilbage.

Vi bemærker, at vores vurdering ville have været den samme i din sag, hvis du i tidsmæssig sammenhæng med, at du var begyndt at arbejde på fuld tid havde oplyst om ændringen i din erhvervsmæssige situation til arbejdsskademyndighederne. Oplysningen ville alene have haft betydning for, hvor lang en periode du skulle tilbagebetale, da myndigheden ville kunne træffe en afgørelse snarest muligt efter oplysningerne forelå.

Oplysningerne fremgår særlig af afgørelserne af 6. maj 2014, 13. juli 2017 og 31. august 2017 samt svar på spørgeskema modtaget i Arbejdsskadestyrelsen den 20. august 2014 og eIndkomst.

Om reglerne

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring træffer afgørelse om tilbagebetaling, når tilskadekomne eller efterladte

1) mod bedre vidende har undladt at give oplysninger efter denne lov, og den manglende oplysning har medført en anden afgørelse, end Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ville have truffet, hvis oplysningen havde foreligget

2) mod bedre vidende har afgivet urigtige oplysninger, og den urigtige oplysning har medført en anden afgørelse, end Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ville have truffet, hvis den korrekte oplysning havde foreligget, eller

3) i øvrigt mod bedre vidende uberettiget har modtaget ydelser efter denne lov

Mødebehandling

Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er enighed om afgørelsen.

Du kan læse mere om, hvordan Ankestyrelsen behandler sager på møde på www.ast.dk .

Sag nr. 2, j.nr. 18-71282

A Forsikring har klaget over S/I Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse om afslag på tilbagebetaling af for meget udbetalt erstatning for tab af erhvervsevne. S/I Arbejdsmarkedets Erhvervssikring afgjorde sagen den 15. oktober 2018.

Ankestyrelsen har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

– Du skal ikke tilbagebetale den udbetalte erstatning for tab af erhvervsevne fra 31. juli 2018 og frem.

Det betyder, at vi stadfæster Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse, men med en ændret begrundelse.

På de næste sider kan du læse mere om afgørelsen.

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsen vurderer, at du uberettiget, men ikke mod bedre vidende har modtaget for meget i erstatning for tab af erhvervsevne. Du skal derfor ikke betale den for meget udbetalte erstatning for tab af erhvervsevne fra 31. juli 2018 tilbage.

Hvad er afgørende for resultatet

Vi vurderer, at du uberettiget, men ikke mod bedre vidende har modtaget for meget i erstatning siden den 31. juli 2018, hvor du blev tilkendt fleksjob.

Vi lægger indledningsvist vægt på, at overgangen fra ressourceforløb til ledighedsydelse den 31. juli 2018 betyder, at den løbende ydelse på 80 procent er modtaget uberettiget efter den 31. juli 2018.

Du blev den 31. juli 2018 bevilget fleksjob og modtog herefter ledighedsydelse. Grundlaget for Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse af 6. april 2017, som vi stadfæstede den 7. december 2017, hvor du var i gang med et ressourceforløb, var derfor ikke længere til stede. Du havde derfor fra den 31. juli 2018 ikke længere ret til den erstatning, som du hidtil havde modtaget som følge af arbejdsskaden.

Den 15. oktober 2018 traf Arbejdsmarkedets Erhvervssikring afgørelse om, at du havde et midlertidigt erhvervsevnetab på 55 procent.

Det fremgik endvidere af afgørelsen af 6. april 2017, at du skulle kontakte Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i følgende tilfælde:

”Du skal oplyse Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, hvis der sker ændringer i din erhvervsmæssige situation, som kan have betydning for den månedlige erstatning. Din pligt fremgår af lovens § 42, stk. 2.

”Eksempler på situationer du skal oplyse os om:

– Du har fået arbejde

– Der sker væsentlige ændringer i din ansættelse (du

– arbejder for eksempel flere timer)

– Du overgår til, afbryder eller er ikke længere berettiget

– til et kommunalt forløb som for eksempel revalidering,

– ressourceforløb, fleksjob eller førtidspension

– Du bliver sygemeldt i en længere periode på grund af en ny,

– alvorlig og ikke forbigående sygdom/skade

Der kan også være andre tilfælde, hvor du skal oplyse os om nye forhold. Hvis du er i tvivl, om ændringen er for bagatelmæssig til at indberette, skal du kontakte os for eksempel telefonisk eller på mail. Se kontaktinformation på www.aes.dk

I forhold til vurderingen af, at du ikke har modtaget erstatningen mod bedre vidende lægger vi vægt på, at du efter tilkendelsen af fleksjob fortsat ikke var i arbejde, og at ændringen for dig alene bestod i, at du overgik fra en offentlig ydelse til en anden. Derudover har tilkendelsen af fleksjob efter vores vurdering blot bestyrket dig i, at du havde en betydeligt nedsat erhvervsevne.

Det kan på den baggrund ikke forlanges af dig, at du burde have været vidende om, at ændringen havde betydning for efter hvilken bestemmelse arbejdsskademyndighederne skal vurdere din sag og at det har en betydning for størrelsen af dit erhvervsevnetab efter arbejdsskaden.

Vi er opmærksomme på, at A Forsikring den 10. september 2018 rykkede Arbejdsmarkedets Erhvervssikring for en afgørelse. A Forsikring oplyste, at de på baggrund af bevillingen af fleksjob, havde en stærk formodning for, at retten til erstatning nu var lavere. A Forsikring skrev derfor, at de tog forbehold for tilbagebetaling af for meget udbetalt erstatning. Mailen fra A Forsikring, herunder deres forbehold for tilbagebetaling af for meget udbetalt erstatning er indgået i den samlede vurdering af din burde-viden, men kan ikke føre til en ændret vurdering.

Vi bemærker i den forbindelse, at der ikke er hjemmel i arbejdsskadesikringsloven til, at et forsikringsselskab kan tage forbehold for tilbagebetaling af erstatning, med den retsvirkning, at tilbagebetaling kan ske i videre omfang end direkte nævnt i § 40a. Ankestyrelsen har ved principafgørelse 149-10 afgjort, at § 40a gør udtømmende op med mulighederne for tilbagebetaling.

Du skal således ikke betale den for meget udbetalte erstatning tilbage.

Oplysningerne fremgår særligt af Ankestyrelsens afgørelse af 7. december 2017, din fagforenings e-mail af 9. august 2018, A Forsikrings mail af 10. september 2018 og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse af 15. oktober 2018.

Om reglerne

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring træffer afgørelse om tilbagebetaling, når tilskadekomne eller efterladte

1) mod bedre vidende har undladt at give oplysninger efter denne lov, og den manglende oplysning har medført en anden afgørelse, end Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ville have truffet, hvis oplysningen havde foreligget

2) mod bedre vidende har afgivet urigtige oplysninger, og den urigtige oplysning har medført en anden afgørelse, end Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ville have truffet, hvis den korrekte oplysning havde foreligget, eller

3) i øvrigt mod bedre vidende uberettiget har modtaget ydelser efter denne lov

Mødebehandling

Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er enighed om afgørelsen.

Du kan læse mere om, hvordan Ankestyrelsen behandler sager på møde på www.ast.dk