Ankestyrelsens principafgørelse 43-18

Ankestyrelsen behandler årligt mange klagesager om støtte til ortopædisk fodtøj og ortopædiske fodindlæg. Principafgørelsen skal medvirke til at udbygge praksis om, hvornår betingelserne for støtte er opfyldt efter hjælpemiddelbekendtgørelsen, herunder om borger kan være omfattet af indikationen i hjælpemiddelbekendtgørelsens bilag 1, nr. 5, uden at der er ruptur af tibialis posterior senen.

Love og bekendtgørelser

Lov om social service (serviceloven), senest bekendtgjort ved lovbekendtgørelse nr. 102 af 29. januar 2018:

• § 112, stk. 1, nr. 1 og nr. 2, om hjælpemidler.

• § 112, stk. 5, nr. 1 og nr. 4 om bemyndigelse til fastsættelse af regler om hjælpemidler i bekendtgørelse.

Bekendtgørelse nr. 1247 af 13. november 2017 om hjælp til anskaffelse af hjælpemidler og forbrugsgoder efter serviceloven:

• § 11, om ortopædisk fodtøj

• § 12, om ortopædiske fodindlæg.

• Bilag 1, indikationer for hjælp til ortopædiske sko og ortopædiske fodindlæg.

Ankestyrelsens praksis

Gældende:

Følgende principafgørelser er brugt ved afgørelsen og gælder stadig:

C-28-00: om ortopædisk fodtøj til forskellige årstider og formål.

Kasserede:

Følgende principafgørelser er kasseret og gælder ikke længere (historisk). Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse:

O-49-99: Reglerne om frit leverandørvalg indebærer, at en ansøger er berettiget til selv at vælge leverandør.

Der kunne således ikke udelukkende lægges vægt på, om den af ansøger valgte leverandør havde en bestemt uddannelse. Ankestyrelsen lagde ved afgørelsen vægt på, at der hverken i lov eller bekendtgørelse var anført nogen indskrænkninger i det frie leverandørvalg.

Kommunen har dog en generel forpligtelse til at sikre sig, at hjælpemidlet afhjælper den nedsatte funktionsevne og opfylder almindelige krav om kvalitet, service og garanti.

Der er endvidere kun mulighed for at få udgifter refunderet svarende til det beløb kommunen kunne have indkøbt tilsvarende fodtøj til ved sin leverandør.

C-40-00: om at hjælp til ortopædisk fodtøj kan være subsidiær i forhold til hjælp til ortopædiske fodindlæg. Lidelsen moderat forfodsnedsynkning og begyndende funktionel platfod berettigede herefter hverken til støtte til ortopædiske fodindlæg eller til ortopædisk fodtøj.

C-15-08: om en fodlidelse af tilsvarende sværhedsgrad. Pigen havde en bindevævslidelse med svær hypermobilitet. Pigen havde således svær slaphed i ledbånd og ledkapsler, og det ville være umuligt for hende at gå uden en betydelig opretning af foden. Der var således påvist en svær grad af overbevægelighed (hypermobilitetssyndrom), der havde medført, at fodbuerne var totalt udslettede, og fødderne kæntrede ved belastning.

255-09: om en fodlidelse af tilsvarende sværhedsgrad. Drengen lidelse i form af udtalt knækplatfod, hvor længdebuerne var væk, og rullebenet nåede helt ned i underlaget, var en foddeformitet.

257-09: om, at samtlige betingelser skal være opfyldt. I den konkret sag led borger af svært forfodsfald, men ikke af leddegigt eller samtidigt dårligt blodomløb (nr. 1 og nr. 3 i bilag 1). Principafgørelsen omhandler også, om en fodlidelse - svært forfodsfald og følgelidelser i form af klostillede tæer og hallux valgus - var af tilsvarende sværhedsgrad.

258-09: om en fodlidelse af tilsvarende sværhedsgrad. Borger led af let muskelsvækkelse over begge fodled med lidt indaddrejning af fodleddene. Lidelsen kunne heller ikke efter de generelle principper for bevilling af hjælpemidler give ret til fodindlæg.

Sag 1, j.nr. 2017-2140-12209

Du har klaget over kommunes afgørelse om afslag på støtte til ortopædiske fodindlæg. Kommunen afgjorde sagen den 12. januar 2017.

Ankestyrelsen har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

• Du har ikke ret til ortopædiske fodindlæg.

Det betyder, at vi stadfæster kommunens afgørelse, men med en anden begrundelse, da vi er kommet til samme resultat.

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsen vurderer, at du har en varig og svær foddeformitet i lovens forstand.

Vi vurderer også, at du uden brug af indlæg ikke ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj.

Du opfylder derfor ikke betingelserne for støtte til ortopædiske fodindlæg.

Hvad er afgørende for resultatet

Efter hjælpemiddelbekendtgørelsens regler ydes der støtte til ortopædiske fodindlæg og ortopædisk fodtøj til personer med varige og svære foddeformiteter. Det er en betingelse for støtte, at borger opfylder indikationerne i bilag 1.

De oplistede indikationer i bilag 1, nr. 1-6, gør udtømmende op med muligheden for støtte til ortopædiske fodindlæg, efter disse indikationer.

Ud over betingelsen om, at borger opfylder indikationerne i bilag 1, er det en betingelse for støtte til fodindlæg, at personen uden brug af indlæg ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj.

Din lidelse i form af svært forkortet achillessene med udviklet svær platfod af degenerativ type, er omfattet af indikationerne i bilag 1, nr. 5, erhvervet platfod som følge af degeneration. Vi finder på den baggrund, at du har en varig og svær foddeformitet i lovens forstand.

Det fremgår af udtalelse fra januar 2018 fra Sundheds- og Ældreministeriet, at der kan være mange årsager til erhvervet platfod som følge af degeneration, uden at der er tale om ruptur af tibialis posterior senen. Det fremgår endvidere af journaloplysningerne fra din speciallæge, at du er svært påvirket af achillessene forkortningen på begge fødder samt tibialis posterior funktionen. Ligeledes er du moderat påvirket af bevægeligheden i dine ankler og hallux.

Speciallæge X har telefonisk til Ankestyrelsen oplyst, at du uden brug af fodindlæg ikke ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj.

Da det er et krav, for at få hjælp til ortopædiske fodindlæg, at foddeformiteten både skal være omfattet af indikationerne i hjælpemiddelbekendtgørelsens bilag 1, og, at borger uden brug af indlæg, ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj, opfylder du derfor ikke betingelserne for støtte.

Om reglerne

Der kan ydes støtte til ortopædiske fodindlæg til personer med varige og svære foddeformiteter, hvis generne af foddeformiteten kan afhjælpes. Foddeformiteten skal være nævnt i hjælpemiddelbekendtgørelsens bilag 1.

Det er endvidere en betingelse for støtte til fodindlæg, at personen uden brug af indlæg ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj.

Det følger af vores praksis, at lidelser i form af svær forfodsfald og følgelidelser i form af klostillede tæer og hallux valgus samt let muskelsvækkelse over begge fodled med lidt indaddrejning af fodleddene ikke gav ret til fodindlæg, da der ikke var tale om en foddeformitet. Vi henviser til principafgørelserne 257-09 og 258-09.

En lidelse i form af udtalt knækplatfod, hvor længdebuerne var væk, og rullebenet nåede helt ned i underlaget, var derimod en foddeformitet. Vi henviser til principafgørelse 255-09.

Mødebehandling

Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er enighed om afgørelsen.

Ankestyrelsens lægekonsulent har vejledt om de lægelige spørgsmål i sagen.

Sag 2, j.nr. 2017-2140-55543

Du har klaget over kommunens afgørelse om afslag på en formstøbt sål med svangstøtte og løft af hæl. Kommunen afgjorde sagen den 13. september 2017.

Ankestyrelsen har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

• Du har ret til en formstøbt sål med svangstøtte og løft af hæl.

Det betyder, at vi ændrer kommunens afgørelse. Kommunen skal derfor bevilge dig en formstøbt sål med svangstøtte og løft af hæl. Kommunen kontakter dig.

Vi kritiserer, at kommunen ikke har foretaget en vurdering efter de generelle principper i serviceloven. Dette har ikke betydning for vores afgørelse.

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsen vurderer, at du ikke har en varig og svær foddeformitet, men at dine problemer med fødderne er en varig følge af din lidelse i form af højresidige hemiparese (lammelse) efter fjernelse af en hjernetumor. Dette skyldes ikke en foddeformitet.

Ankestyrelsen vurderer også, at du har en varig funktionsnedsættelse.

Endelig vurderer vi, at en formstøbt sål med svangstøtte og løft af hæl i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af din nedsatte funktionsevne eller i væsentlig grad kan lette din daglige tilværelse i hjemmet. Du opfylder derfor betingelserne for bevilling af en formstøbt sål med svangstøtte og løft af hæl.

Hvad er afgørende for resultatet

Hjælpemiddelbekendtgørelsens regler (§§11 og 12, jf. bilag 1)

Efter hjælpemiddelbekendtgørelsens regler ydes der støtte til ortopædiske fodindlæg og ortopædisk fodtøj til personer med varige og svære foddeformiteter.

Det er en betingelse for støtte, at borger opfylder indikationerne i bilag 1. Samtlige indikationer i det enkelte punkt skal være opfyldt fx svært forfodsfald med leddegigt og tådeformiteter (nr. 1.).

Det er endvidere en betingelse, at personen uden brug af indlæg ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj.

Vi lægger vægt på sagens oplysninger om, at du lider af følgerne af højresidig hemiparese efter fjernelse af en hjernetumor.

Objektivt fremgår det, at der ses lettere valgusstilling (indadbøjning), når du står på gulvet uden skinne svarende til bagfoden og affladning af fodens længdebue. Du har en relativ stram achillessene, og mangler ca. 5 grader i at få foden op i normal stilling. Der er væsentlig ømhed svarende til forløbet af tibialis posteriorsenen, men ellers ingen anmærkninger svarende til foden. Din fodproblematik er på grund af tibialis posterior insufficiens.

Vi finder på den baggrund, at du ikke har en varig og svær foddeformitet i lovens forstand.

Vi finder, at din lidelse i form af følger efter fjernelse af hjernetumor ikke er en foddeformitet af en sådan sværhedsgrad, at den falder ind under indikationerne i hjælpemiddelbekendtgørelsen (nr. 1-6), eller kan sidestilles med de lidelser, der er nævnt i hjælpemiddelbekendtgørelsen (nr.7).

Vi er derfor enige med kommunen i, at du ikke efter hjælpemiddelbekendtgørelsen kan få hjælp til ortopædiske fodindlæg, da du ikke opfylder betingelserne efter bilag 1.

Servicelovens hjælpemiddelregel (§ 112)

Personkredsvurdering

Efter hjælpemiddelbestemmelsen i serviceloven kan der ydes støtte til hjælpemidler til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne.

Det er ikke en konkret diagnose, der udløser ydelser efter serviceloven, men de behov for støtte, som den enkeltes nedsatte fysiske eller psykiske funktionsevne eller særlige sociale problemer afføder, der er udgangspunktet for vurderingen.

Vi lægger vægt på sagens oplysninger om, at du lider af følgerne af højresidig hemiparese efter fjernelse af en hjernetumor.

Dit funktionsniveau og din gangdistance er som følge heraf påvirket. Du har manglende kraft i højre side og tendens til at falde over din højre fod, da du har svært ved at få foden med dig, når du går. Din gangdistance er ca. 500 meter.

Du er som følge af din nedsatte funktionsevne bevilget en Toe-Off dropfodsskinne i juni 2017.

Vi finder herudfra, at du er omfattet af personkredsen, der kan søge om støtte til hjælpemidler efter serviceloven.

Væsentlighedsvurdering

For at få støtte til hjælpemidler skal hjælpemidlet i væsentlig grad afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne eller i væsentlig grad lette den daglige tilværelse.

Det afgørende er, at behovet for hjælpemidlet eller forbrugsgodet sammenholdt med den konstaterede funktionsnedsættelse er af tilstrækkeligt omfang til, at der reelt bliver tale om en væsentlig afhjælpning af de varige følger af den nedsatte funktionsevne eller en væsentlig lettelse i den daglige tilværelse i hjemmet.

Vi lægger vægt på oplysningerne om dropfodsskinnen og den sammenhæng som skinnen har med dit behov for et ortopædiske fodindlæg.

Du har en del gener ved at bruge dropfodsskinnen, da skinnen er helt flad under foden og dermed ikke støtter svangen. Samme muskelgruppe, som er ansvarlig for dropfoden, er også ansvarlig for at opretholde fodens stabilitet (svang og ankelled). Grundet den højresidige hemiparese er der ikke nogen nævneværdig muskelfunktion. Det betyder, at svangen ved vægtbæring er komplet udfladet og at ankelleddet bøjer indad (valguriserer). Konsekvensen af dette er typisk smerter i fod og knæ og på sigt stor sandsynlighed for slidtilstande i benets led med yderligere smerte til følge. Der er allerede tegn på lokale overbelastningstilstande i ankel, achillessene samt knæled.

Ifølge specifik statusattest fra marts 2017 stammer smerterne fra den biomekaniske belastning, hvor den nedsatte styring af især højre side påvirker gangmønsteret, der igen påvirker stabiliteten over højre ankelled. Derfor korrigeres højre fod/ankel med et speciallavet indlæg.

Du har til lægen oplyst, at du som følge af din paretiske højre hånd ikke selv kan skifte indlæg fra sko til sko. Kommunen må derfor i forbindelse med sagens behandling vurdere, hvorvidt du har behov for flere indlæg.

Om reglerne

Der kan ydes støtte til ortopædiske fodindlæg til personer med varige og svære foddeformiteter, hvis generne af foddeformiteten kan afhjælpes. Foddeformiteten skal være nævnt i hjælpemiddelbekendtgørelsens bilag 1.

Det er endvidere en betingelse for støtte til fodindlæg, at personen uden brug af indlæg ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj.

Det følger af vores praksis, at lidelser i form af svær forfodsfald og følgelidelser i form af klostillede tæer og hallux valgus samt let muskelsvækkelse over begge fodled med lidt indaddrejning af fodleddene ikke gav ret til fodindlæg, da der ikke var tale om en foddeformitet. Vi henviser til principafgørelserne 257-09 og 258-09.

En lidelse i form af udtalt knækplatfod, hvor længdebuerne var væk, og rullebenet nåede helt ned i underlaget, var derimod en foddeformitet. Vi henviser til principafgørelse 255-09.

Der kan ydes støtte til hjælpemidler til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, når hjælpemidlet i væsentlig grad kan afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne eller i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse.

Det er en betingelse for støtte til hjælpemidler, at der er tale om en varigt nedsat funktionsevne, hvis konsekvenser er af indgribende karakter i den daglige tilværelse. Det indebærer, at der ikke inden for en overskuelig fremtid vil være udsigt til bedring af de helbredsmæssige forhold, og at der i lang tid fremover vil være et behov for at afhjælpe følgerne af den nedsatte funktionsevne.

Mødebehandling

Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er enighed om afgørelsen.

Ankestyrelsens lægekonsulent har vejledt om de lægelige spørgsmål i sagen.

Sag 3, j.nr. 2017-2140-18483

Du har klaget over kommunens afgørelse om afslag på ortopædisk fodtøj og fodindlæg. Kommunen afgjorde sagen den 17. marts 2017.

Ankestyrelsen har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

• Du har ret til ortopædisk fodtøj og fodindlæg.

Det betyder, at vi ændrer kommunens afgørelse. Kommunen skal derfor bevilge dig ortopædisk fodtøj og fodindlæg. Kommunen kontakter dig.

Vi kritiserer, at kommunen ikke har efterlevet forvaltningslovens regler om begrundelse. Dette har ikke betydning for vores afgørelse.

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsen vurderer, at du har en varig og svær foddeformitet i lovens forstand. Du opfylder derfor betingelserne for bevilling af ortopædisk fodtøj og fodindlæg.

Hvad er afgørende for resultatet

Efter hjælpemiddelbekendtgørelsens regler ydes der støtte til ortopædiske fodindlæg og ortopædisk fodtøj til personer med varige og svære foddeformiteter. Det er en betingelse for støtte, at borger opfylder indikationerne i bilag 1.

De oplistede foddeformiteter i bilag 1, nr. 1-6, gør udtømmende op med muligheden for støtte til ortopædiske fodindlæg efter disse indikationer.

Efter bilag 1, nr. 7, ydes der støtte til ortopædiske fodindlæg ved andre foddeformiteter af en tilsvarende sværhedsgrad som de i nr. 1-6, nævnte foddeformiteter. Opsamlingsbestemmelsen stiller – ligesom efter nr.1-6, - krav om, at ortopædiske fodindlæg og ortopædisk fodtøj er påkrævet.

Det er endvidere en betingelse for støtte til fodindlæg, at personen uden brug af indlæg ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj.

Vi lægger vægt på sagens lægelige oplysninger om dine foddeformiteter og lidelser og den indvirkning de har på dig.

Ifølge sagens lægelige akter har du en svær erhvervet platfodethed på højre fod på baggrund af en tibialis posterior insufficiens grad 3-4, men der er ikke oplysninger om, at der er sket overrivning af senen.

Du har daglige svære belastningsrelaterede smerter i hele foden på baggrund af en stiv bagfod på højre side. Ud over platfodetheden har du fået komplikationer til denne i form af nedsunken forfod, slidgigt i storetåens grundled og hammertæer rigide. Normale fodpulse. Lægen vurderer, at stødabsorberende og aflastende indlæg samt ortopædiske sko vil afhjælpe dine symptomer væsentligt.

Herudover fremgår det, at du lider af hallux rigidus (stiv storetå). Du har gennem mange år haft tiltagende smerter i første tås grundled på højre fod samt tiltagende fejlstilling i 2. tåen. Du er generet af hævelse og smerter i den mediale del af forfoden på daglig basis. Din gang er præget af aflastning af højre forfod. Objektivt fremgår det, at der er let nedsunken bred forfod, moderat pes planus (nedsunken forfod/forfodsplatfod), neutralstilling af bagfod, let hallux valgus (fejlstilling af storetåen, så den drejes i retning mod lilletåen) og rigid hammertå på 2. tå, samt let media diviation af de tre laterale tæer. Om din højre fod fremgår det, at den er let hævet dorsalt hen over fodryggen svarende til 2. til 3. metatars (mellemfodsknogle) distalt. Foden er øm som følge af den manglende bevægelighed svarende til første MTP led (tæernes grundled), ingen ømhed i IP-leddet og normal bevægelighed. Røntgen af højre forfod viser udslettet og svær slidgigt (artrose) i første MTP led, hammertås dannelse af 2. tå samt lang 2. metatars.

Din lidelse i form af svær erhvervet platfod på baggrund af tibialis posterior insufficiens er omfattet af indikationerne i bilag 1, nr. 5, erhvervet platfod som følge af degeneration. Vi finder på den baggrund, at du har en varig og svær foddeformitet i lovens forstand.

Vi lægger herved vægt på, at der kan være mange årsager til erhvervet platfod som følge af degeneration, uden at der er tale om ruptur af tibialis posterior senen. Vi lægger endvidere vægt på, at det af sagens lægelige oplysninger fremgår, at du dagligt er generet af hævelse og smerter.

Vi finder det endvidere dokumenteret, at du uden brug af fodindlæg ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj.

Om reglerne

Der kan ydes støtte til ortopædisk fodtøj og fodindlæg til personer med varige og svære foddeformiteter, hvis generne af foddeformiteten kan afhjælpes. Foddeformiteten skal være nævnt i hjælpemiddelbekendtgørelsens bilag 1.

Det er endvidere en betingelse for støtte til fodindlæg, at personen uden brug af indlæg ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj.

Det følger af vores praksis, at lidelser i form af svær forfodsfald og følgelidelser i form af klostillede tæer og hallux valgus samt let muskelsvækkelse over begge fodled med lidt indaddrejning af fodleddene ikke gav ret til fodindlæg, da der ikke var tale om en foddeformitet. Vi henviser til principafgørelserne 257-09 og 258-09.

En lidelse i form af udtalt knækplatfod, hvor længdebuerne var væk, og rullebenet nåede helt ned i underlaget, var derimod en foddeformitet. Vi henviser til principafgørelse 255-09.

En pige var omfattet af den personkreds, der havde ret til fodindlæg, fordi fodlidelsen efter en lægelig vurdering havde en tilsvarende sværhedsgrad, som de fodlidelser, der var nævnt i bekendtgørelsen om anskaffelse af hjælpemidler og forbrugsgoder efter serviceloven. Ankestyrelsen lagde vægt på, at pigen havde en bindevævslidelse med svær hypermobilitet. Pigen havde således svær slaphed i ledbånd og ledkapsler, og det ville være umuligt for hende at gå uden en betydelig opretning af foden. Der var således påvist en svær grad af overbevægelighed (hypermobilitetssyndrom), der havde medført, at fodbuerne var totalt udslettede, og fødderne kæntrede ved belastning. Der var med stor sandsynlighed indikation for håndsyet fodtøj. Vi henviser til principafgørelse C-15-08.

Mødebehandling

Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er enighed om afgørelsen.

Bemærkninger til kommunen

Ankestyrelsen har gennem en længere årrække stillet krav om, at der for at opfylde indikationerne i bilag 1 nr. 5 om erhvervet platfod som følge af degeneration, skulle være ruptur af tibialis posterior senen. Denne praksis har fulgt en tidligere ministeriel udmelding.

Ankestyrelsen ændrer fremadrettet praksis, så denne er i overensstemmelse med udtalelse fra Sundheds- og Ældreministeriet fra januar 2018.

Vi kritiserer, at kommunen ikke nærmere begrunder, hvorfor du ikke opfylder betingelserne for hjælp efter hjælpemiddelbekendtgørelsens § 11, jf. bilag 1, nr. 1-7.

På baggrund af de lægelige oplysninger giver kommunen afslag på ortopædiske fodindlæg og ortopædisk sko. Kommunen begrunder afgørelsen med, at din fodlidelse ikke skønnes af en sådan sværhedsgrad, at den på det foreliggende grundlag kan sidestilles med de lidelser, der er nævnt i hjælpemiddelbekendtgørelsen.

Kommunen forholder sig ikke konkret til de opstillede betingelser i hjælpemiddelbekendtgørelsens §§ 11 og 12, jf. bilag 1, nr. 1-7. Kommunen sammenholder ikke – i afgørelsen – konkrete lægelige oplysninger om din foddeformiteter/lidelser set i forhold til indikationerne i bilag 1. Det er derfor ikke klart efter hvilke nærmere indikationer i bilaget, at kommunen har truffet afgørelse.

Kommunen har derfor ikke efterlevet forvaltningslovens regler om begrundelse. Vi henviser til forvaltningslovens § 24, stk. 1 og stk. 2. Det fremgår bl.a. heraf, at i det omfang, afgørelsen beror på et administrativt skøn, skal begrundelsen angive de hovedhensyn, der har været bestemmende for skønsudøvelsen. Begrundelsen skal endvidere om fornødent indeholde en kort redegørelse for de oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, som er tillagt væsentlig betydning for afgørelsen.

Fejlen har ikke betydning for sagens afgørelse, fordi vi efter en konkret og individuel vurdering af sagen finder din fodlidelse omfattet af indikationerne i bilag 1, nr. 5, jf. begrundelsen ovenfor.