Ankestyrelsen omgør i højere grad sager om hjælpemidler i form af ortopædiske sko og indlæg, fordi kommunens vurdering af borgerens foddeformitet er for overfladisk

10-11-2023
Socialområdet Handicap

I Ankestyrelsen oplever vi, at sager om hjælpemidler i form af ortopædiske sko og indlæg i et stigende antal enten bliver hjemvist eller ændret. Formålet med denne artikel er at belyse nogle af de problemer med kommunernes sagsoplysning og vurdering, som vi oftest møder i praksis vedrørende ortopædiske sko og indlæg. Artiklen kommer derfor ind på emner som oplysningsgrundlaget i sager, hvor borgeren kan være omfattet af indikation nr. 7, samt spørgsmålet om, hvornår en borger uden brug af indlæg ville være henvist til ortopædiske sko.

Af fuldmægtig Asbjørn Ejnar Nielsen

Bevilling af hjælpemidler til en borger med varig funktionsnedsættelse sker med hjemmel i servicelovens § 112. Ud over de almindelige betingelser i § 112, stk. 1, findes der i hjælpemiddelbekendtgørelsen særbestemmelser, som opstiller særlige betingelser for visse hjælpemidler.

Ortopædiske sko, ortopædiske fodindlæg eller tilretning af almindeligt fodtøj kan bevilges efter særbestemmelserne i hjælpemiddelbekendtgørelsens §§ 11 og 12.

Sko, indlæg og tilretning kan bevilges, hvis behovet skyldes svære og varige foddeformiteter, som er omfattet af indikationerne i bilag 1, og generne fra foddeformiteten kan afhjælpes med det ansøgte.

Bilag 1

Indikationer for hjælp til ortopædiske sko efter § 11 og ortopædiske fodindlæg efter § 12

1) Leddegigt med svært forfodsfald og tådeformiteter (indlæg eventuelt suppleret med gængesål).

2) Sårdannelser med risiko for sår i fodsålen med føleforstyrrelser som følge af sukkersyge, kroniske nervelidelser eller ved svær kompromittering af blodomløbet (kredsløbsinsufficiens).

3) Svært forfodsfald ved samtidigt dårligt blodomløb, f.eks. klostillede tæer, hammertæer, deforme ledhoveder på mellemfodsknoglerne.

4) Stiv fodrod - medfødte sammenvoksninger (coalitio), svære fejlstillinger efter brud på fodrodsknogler, kroniske ledbetændelser eller leddegigt.

5) Erhvervet platfod som følge af degeneration.

6) Aflastning af varigt smertende ar i fodsålen.

7) Andre foddeformiteter af tilsvarende sværhedsgrad efter særlig begrundelse, f.eks. svært fikseret platfod, svær slaphed af ledbånd og ledkapsler ved medfødt knogleskørhed (osteogenesis imperfecta). Der kan således ikke ydes hjælp til indlæg ved almindelig platfod eller blød platfod hos børn.

For yderligere om ortopædiske sko og indlæg se vejledning om hjælpemidler og forbrugsgoder punkt 94 og 95 og principmeddelelse 43-18.

Vurdering efter indikationerne

Kommunen skal træffe afgørelse efter en konkret og individuel vurdering af borgerens foddeformitet, og det skal tydeligt fremgå af begrundelsen, hvilke forhold kommunen har inddraget i vurderingen af, om borgeren har ret til ortopædisk fodtøj, ortopædiske fodindlæg eller tilretning af almindeligt fodtøj. En henvisning alene til hjælpemiddelbekendtgørelsens bilag 1 kan ikke anses for en tilstrækkelig begrundelse.

For at få støtte skal borgerens foddeformitet være omfattet af indikationerne i bilag 1, nr. 1-6. Den enkelte indikation kan indeholde flere forhold, som alle skal være opfyldt for at få støtte. For at være omfattet af indikation nr. 1 er det eksempelvis ikke tilstrækkeligt, at borgeren har svært forfodsnedfald og tådeformiteter. Borgeren skal – for at være omfattet af indikation nr. 1 – også have leddegigt.

Der kan også ydes støtte, hvis foddeformiteten er omfattet af bilagets nr. 7, som er en opsamlingsbestemmelse, der omfatter andre foddeformiteter af tilsvarende sværhedsgrad. Hvis borgers lidelse ikke er omfattet af en af indikationerne i punkt 1-6, skal der altid foretages en vurdering af, om borger har ret til støtte efter indikation nr. 7. Netop bilagets indikation nr. 7 volder flest problemer i praksis.

Det er vores erfaring, at kommunernes vurdering af, om borgerens foddeformitet er af tilsvarende sværhedsgrad kan blive overfladisk, da kommunen ofte ikke indhenter lægefaglige oplysninger, der belyser spørgsmålet.

Nedenfor henviser vi til et eksempel på en sag, der er tilstrækkelig oplyst, hvor Ankestyrelsen har stadfæstet kommunens afgørelse om, at borgerens foddeformitet ikke var omfattet af indikationerne i hjælpemiddelbekendtgørelsens bilag 1.

Eksempel

Kommunen modtog en ansøgning om ortopædiske fodindlæg fra en speciallæge i ortopædkirurgi på vegne af borgeren. I forbindelse med behandlingen af sagen indhentede kommunen yderligere journaloplysninger fra ortopædkirurgen.

Kommunen sendte herefter de lægelige oplysninger i sagen til vurdering hos kommunens sundhedsfaglige rådgiver (lægekonsulent). På baggrund af oplysningerne om borgerens fodlidelse vurderede rådgiveren, at lidelsen ikke var af tilsvarende sværhedsgrad med de øvrige foddeformiteter. Kommunen gav herefter afslag på bevilling af ortopædiske fodindlæg med den begrundelse, at borgerens foddeformitet ikke var omfattet af indikationerne i hjælpemiddelbekendtgørelsens bilag 1.

Da kommunen havde indhentet tilstrækkelige oplysninger til at vurdere om, borgerens foddeformitet var omfattet af hjælpemiddelbekendtgørelsens bilag 1, stadfæstede Ankestyrelsen kommunens afgørelse om afslag på bevilling af ortopædiske fodindlæg.

Særligt for ortopædiske indlæg

Selvom ortopædiske sko og indlæg bevilges efter de samme helbredsmæssige indikationer, så går bevilling af ortopædiske indlæg forud for bevilling af ortopædiske sko, hvis indlæggene i forsvarligt omfang kan kompensere for de gener, som borgeren oplever.

For ortopædiske indlæg gælder der desuden en yderligere betingelse, da det er en forudsætning for bevilling af indlæg, at borgeren uden brug af indlæg ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj. Netop den ekstra betingelse volder udfordringer i praksis, da der i kommunerne er meget varierende praksis for at oplyse spørgsmålet. Udfordringerne fordeler sig i to situationer:

1) Kommunen vurderer, at det ikke er dokumenteret, at borgeren uden brug af indlæg ville være henvist til ortopædiske sko, da det ikke specifikt fremgår af de indhentede lægelige oplysninger. Kommunen har dog ikke undersøgt spørgsmålet ved eksempelvis at bede borgerens læge forholde sig til spørgsmålet.

2) I forbindelse med oplysning af sagen indhenter kommunen lægelige oplysninger. Kommunen spørger blandt andet lægen, om borgeren uden brug af indlæg ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj. Af lægesvaret fremgår, at der ikke er indikation for brug af ortopædiske sko, da indlæg er tilstrækkelige til at afhjælpe borgerens gener.

I både situation nr. 1 og nr. 2 vil Ankestyrelsen typisk hjemvise sagen til fornyet behandling i kommunen og vil i den forbindelse pege på, at kommunen skal indhente konkrete oplysninger, der faktisk belyser spørgsmålet. Årsagen til hjemvisningen skyldes i begge tilfælde utilstrækkelig sagsoplysning.

Hvad angår situation nr. 1 skyldes hjemvisningen, at kommunen ikke kan antage, at lægen af egen drift i fx journalnotater angiver, at borgeren uden brug af indlæg ville være henvist til at bruge ortopædiske sko. Kommunen er nødt til at spørge direkte for at få spørgsmålet oplyst.

I situation nr. 2 skyldes hjemvisningen, at lægesvaret ikke i tilstrækkelig grad belyser, om borgeren uden brug af indlæg ville være henvist til at benytte ortopædisk fodtøj, selvom kommunen har stillet lægen det rigtige spørgsmål. Kommunen burde derfor have stillet opfølgende spørgsmål for at oplyse sagen tilstrækkeligt.

Ofte vil lægesvaret afklare, om borgeren uden indlæg ville være henvist til at bruge ortopædiske sko, hvis kommunen har stillet det rigtige spørgsmål til lægen. Det hænder dog, at Ankestyrelsen er nødt til at hjemvise spørgsmålet til fornyet behandling, selvom kommunen har stillet de rigtige spørgsmål. Det skyldes at lægesvaret ikke er tilstrækkeligt oplysende.