Ankestyrelsens principafgørelse 260-10

Lov om højeste, mellemste, forhøjet almindelig og almindelig førtidspension m.v. - lovbekendtgørelse nr. 983 af 2. oktober 2009 - § 17, stk. 2 og § 18

Note:

Principafgørelse A-5-08 ophæves samtidig.

Vi har behandlet sagen for at belyse praksis for bevilling af helbredstillæg og personligt tillæg til tandbehandling, herunder navnlig, hvorvidt kommunens og nævnets tandlægekonsulenter har været inhabile ved at undersøge dig, samt om der er foretaget tilstrækkelig partshøring i den forbindelse.

Resultatet er:

• Tandlægekonsulenten har ikke været inhabil

• Du har ikke ret til hjælp til hjælp til ny kindtand i venstre side af overkæben (+6).

Vi kom således til samme resultat som Det Sociale Nævn.

Der var enighed på mødet.

Generelt om tandlægekonsulentens undersøgelse af patienten

Ankestyrelsen finder, at der ikke foreligger generel inhabilitet og dermed ugyldighed, når tandlægekonsulenten i henholdsvis kommunen og Statsforvaltningen har undersøgt dig til brug for din ansøgning om økonomisk bistand til tandbehandling.

Vi har lagt vægt på, at undersøgelsen udelukkende tog sigte på en tandlægefaglig vurdering af, om den søgte tandbehandling var nødvendig. Undersøgelsen var nødvendig for at opfylde lovgivningens krav om, at afgørelsen skal træffes på et tandlægefagligt grundlag som dokumentation for, om udgiften var nødvendig.

Der er herved alene tale om en administrativ funktion, der kan påklages til tandlægekonsulentens arbejdsgiver, dvs. henholdsvis kommunen og Statsforvaltningen. Ifølge en udtalelse fra Sundhedsministeriet af 27. januar 1999 er en sådan klage over tandlægekonsulentens undersøgelse ikke omfattet af Patientklagenævnets kompetence. Der opstår derfor ikke tvivl om, på hvilket ansvarsgrundlag tandlægen virker.

Ifølge en indhentet udtalelse fra Pensionsstyrelsen er begrundelsen for, at lægekonsulenter ifølge vejledning om lov om social pension, punkt 202, ikke må undersøge patienten i en sag om førtidspension, at der herved vil være tale om lægefaglig virksomhed, hvor lægens udtalelser vil kunne påklages til Patientklagenævnet, og der derved kan opstå tvivl om, på hvilket ansvarsgrundlag den pågældende læge virker. Det er ikke inhabilitet, der er begrundelsen.

På den baggrund finder Ankestyrelsen ikke, at det medfører inhabilitet og dermed ugyldighed, når tandlægekonsulenten undersøger ansøgeren med henblik på at vurdere det faglige grundlag for hjælp til nødvendig tandbehandling. Som følge heraf vil Ankestyrelsens Principafgørelse A-5-08 derfor blive kasseret.

Det er dog en forudsætning for, at afgørelsen er gyldig, at der ikke foreligger særlige forhold, der medfører, at tandlægekonsulenten i det konkrete tilfælde må anses for inhabil, eller at der i øvrigt ikke foreligger ugyldighedsgrunde. Der kan navnlig være tale om manglende eller utilstrækkelig begrundelse for afgørelsen eller manglende partshøring.

Om: Vurdering af den konkrete sag

Ankestyrelsen finder, at der ikke er grundlag for at tilsidesætte afgørelsen om, at den ansøgte hjælp til ny kindtand i venstre side af overkæben (+ 6) ikke er nødvendig.

Vi vurderer, at din foreliggende tyggefunktion må antages at være rimelig, og at den ansøgte behandling derfor ikke er nødvendig.

Vi har herved lagt vægt på, at du ifølge den fremlagte dokumentation er fuldt betandet i højre side, og at du mangler en stor kindtand i venstre side. Dette vil muligvis nedsætte din tyggeevne ganske let. Som de tidligere tandlægekonsulenter har vurderet vil det optimale være en erstatning af tanden + 6, men man forventer, at du kan klare dig, uden at tanden + 6 erstattes.

Bemærkninger til kommunen og nævnet

Nævnet har ved genvurderingen af sagen i brev af 23. september 2008 særligt henvist til udtalelse fra Folketingets Ombudsmand, j. nr. 1999-0103-042. I udtalelsen er anført, at den omstændighed, at tandlægekonsulenten har undersøgt (A) medfører, at tandlægekonsulentens erklæring bidrager til at supplere sagens bevismæssige grundlag og dermed bliver omfattet af partshøringen.

Vi skal over for kommunen og nævnet udtale kritik af, at de kun har fastslået, at behandlingen ikke er nødvendig, uden at der er givet en begrundelse for vurderingen. Det er ikke tilstrækkeligt, at tandlægekonsulenterne konstaterer resultatet af vurderingen. Kommunen og Nævnet skal begrunde vurderingen.

Samtidig bemærkes, at der i kommunen og nævnet skal foreligge kopi af de bilag, der er indgået i vurderingen af sagen, og at der skal foretages den nødvendige partshøring herom. Vi finder det derfor beklageligt, at det har været overladt til Ankestyrelsen at indhente de nødvendige bilag hos tandlægekonsulenter og egen tandlæge og at foretage fyldestgørende partshøring herom.

Vi har afgjort sagen på grundlag af:

• De oplysninger, som forelå da nævnet traf afgørelse i sagen

• Nævnets afgørelse af 9. juli 2008

• Klagen til Ankestyrelsen af 11. juli 2009 og af 28. juli 2008

• Nævnets genvurdering

• Akter som Ankestyrelsen har indhentet, og som du har modtaget til partshøring med brev af 27. januar 2009

• Ankestyrelsens anmodning af 10. februar 2009 om en udtalelse

• Pensionsstyrelsens udtalelse af 16. august 2010, vedlagt brev af 1. juni 2010 fra Sundhedsvæsenets Patientklagenævn med skrivelse af 27. januar 1999 fra Sundhedsministeriet.

Det fremgår af sagen, at din tandlæge den 22. oktober 2007 søgte om en behandling af dig, der ifølge prisoverslag udgjorde 26.290,00 kr.

Kommunens tandlægekonsulent udtalte, at den ansøgte behandling ville være ideel, men at tyggeevnen var skønnet tilstrækkelig.

Kommunen meddelte på det grundlag afslag på helbredstillæg.

I klagen til nævnet har du blandt andet oplyst, at du blev undersøgt af kommunens tandlægekonsulent, og at du drager hendes evner som tandlæge i tvivl.

Det Sociale Nævns tandlægekonsulent har den 12. juni 2008 udtalt, at hun var enig i den kommunale tandlægekonsulent vurdering. Nævnet har partshørt dig om tandlægekonsulentens brev den 18. juni 2008.

Ankestyrelsen har under sagens behandling modtaget en vejledende udtalelse i sagen fra Pensionsstyrelsen, der har udtalt:

”Det fremgår af vejledning nr. 54 af 31. august 2007, pkt. 202, at: ”Lægekonsulenten har blandt andet til opgave at bistå myndigheden med at klarlægge indholdet af andre lægers udtalelser. Lægekonsulenten kan desuden pege på, hvilke helbredsmæssige oplysninger der mangler. Lægekonsulenten må ikke efterprøve andre lægers oplysninger ved at undersøge borgeren selv. ”

Baggrunden for at lægekonsulenter ikke må efterprøve andre lægers oplysninger ved at undersøge borgeren selv er, at kommunale lægekonsulenter er ansat i en administrativ funktion i modsætning til lægefaglig virksomhed, som indebærer et læge-patient forhold.

Lægekonsulenter med administrative opgaver arbejder som andre ansatte under ansvar for deres arbejdsgiver. Det betyder, at arbejdsgiveren kan tage ansættelsesretlige skridt mod lægekonsulenten, hvis den pågældende ikke udfører sine arbejdsopgaver i overensstemmelse med de retningslinjer, der gælder for den pågældende stilling.

I modsætning hertil er læger, som udfører lægefaglig virksomhed, det vil sige hvor der består et læge-patientforhold, underlagt bestemmelserne i lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, som har afløst lægeloven og andre love.

Såfremt de kommunale lægekonsulenter undersøgte borgerne i sager om førtidspension, ville der være tale om lægefaglig virksomhed, hvor lægens udtalelse m.v. selvstændigt ville kunne påklages til Patientklagenævnet.

Afgrænsningen af lægekonsulentrollen sikrer således, at der ikke opstår tvivl om, på hvilket ansvarsgrundlag den pågældende læge virker. Baggrunden for afsnittet i pensionsvejledningens punkt 202 om, at lægekonsulenten ikke må undersøge borgeren selv, er ikke begrundet i forhold til spørgsmål om inhabilitet.

Vejledningen vedrører konkret kommunernes brug af lægekonsulenter. Pensionsstyrelsen (eller det tidligere Socialministerium) har ikke tidligere taget stilling til kommunernes brug af tandlægekonsulenter.

For at kunne tage stilling til spørgsmålet, har Pensionsstyrelsen rettet henvendelse til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn og anmodet om en udtalelse om, hvilke ansvarsregler der gælder for tandlægekonsulenter – herunder om det forhold at tandlægekonsulenten selv undersøger borgeren, medfører, at der opstår et sundhedsperson-patientforhold.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn har ved brev af 1. juni 2010 vedlagt en kopi af brev fra Sundhedsministeriet fra 27. januar 1999. Heraf fremgår følgende om Patientklagenævnets kompetence:

”Nævnets kompetence omfatter klager over sundhedsfaglig virksomhed som led i patientbehandlingen, hvor der foreligger et sundhedsperson-patientforhold. Dette indebærer, at en klage over f. eks. en administrativt ansat læge ikke er omfattet af Patientklagenævnets kompetence. Det kan fx være en klage over en lægekonsulent i et forsikringsselskab, eller over en læge knyttet til det sociale ankesystem, der efter sit ansættelsesforhold, fx som konsulent, alene skal udfærdige en lægeerklæring eller lignende på baggrund af journalmateriale og andet skriftligt materiale – uden at skulle have kontakt med vedkommende person.

Ved udstedelse af erklæringer, der er udarbejdet på grundlag af en kontakt mellem sundhedsperson en og patienten, fx også telefonisk, vil der foreligge et sundhedsperson-patientforhold som led i patientbehandlingen. En klage over en sådan erklæring vil derfor være omfattet af Patientklagenævnets kompetence, medmindre der er fastsat en særlig klageadgang for sådanne erklæringer, jf. centralstyrelseslovens § 12, stk. 1. Dette gælder f. eks. for erklæringer, der indhentes ved domstolenes foranstaltning, idet klage over erklæringer her følger den klage-/ankeadgang, der er fastsat for hovedsagen, jf. retsplejelovens § 203, stk. 3.

Ministeriet finder endvidere ikke, at der er tale om patientbehandling, hvis fx en kommunalt ansat tandlægekonsulent ”undersøger” en person alene for at vurdere, om kommunen bør yde et tilskud til dennes tandbehandling m.v., hvorfor klager over disse konsulenter ikke er omfattet af Patientklagenævnets kompetence”.

Det fremgår således, at der ikke er tale om patientbehandling, selvom en kommunal tandlægekonsulent ”undersøger” en borger med henblik på at vurdere det faglige grundlag for økonomisk tilskud.

Efter Pensionsstyrelsens opfattelse er der derfor ikke grundlag for, at kommunale tandlægekonsulenter ikke må indkalde en borger til undersøgelse, såfremt dette er nødvendigt for at gennemføre en fyldestgørende tandlægefaglig vurdering.

Det fremgår af bekendtgørelsen om social pension og bekendtgørelsen om højeste, mellemste, forhøjet almindelig og almindelig førtidspension m.v., at kommunen i forbindelse med ansøgning om helbredstillæg til bl. a. tandproteser skal foretage en vurdering af, om udgiften er nødvendig. Afgørelsen skal træffes på et fagligt grundlag, når der er dokumentation for, at udgiften er nødvendig

Kommunen anvender også tandlægekonsulenter i sager om hjælp til tandbehandling efter aktivlovens § 82. Det fremgår af bestemmelsen, at der kun kan ydes hjælp, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Af Socialministeriets vejledning af 5. marts 1998 om Lov om aktiv socialpolitik, punkt 409, fremgår det, at kommunen ved tandbehandling må påse, at der ikke foretages behandlinger, så går ud over, hvad der nødvendigt i hvert enkelt tilfælde.

Der stilles således krav i lovgivningen om, at afgørelsen skal træffes på et fagligt grundlag, hvor der er dokumentation for, at udgiften er nødvendig.

Det er derfor samlet set Pensionsstyrelsens opfattelse, at tandlægekonsulenter kan undersøge en borger for at tage faglig stilling til de modtagne behandlingsforslag, såfremt en sådan undersøgelse er nødvendig for at opfylde lovgivningens krav om, at afgørelsen skal træffes på et (tandlæge)fagligt grundlag, som dokumentation for, at udgiften er nødvendig.

En sådan praksis medfører efter pensionsstyrelsens opfattelse ikke problemstillinger vedr. inhabilitet med undtagelse af, at det skal påses, at tandlægekonsulenten skal være habil i forhold til den konkrete sag. Det vil sige, at vedkommende ikke må have særlig personlig interesse i udfaldet af sagen. Hvis borgeren fx er patient i tandlægekonsulentens private praksis, er tandlægekonsulenten inhabil i sagen. ”

Du har været parthørt over de modtagne oplysninger i sagen, men har ikke haft bemærkninger.

Ankestyrelsens tandlægekonsulent har vejledt om de tandlægefaglige spørgsmål i sagen.