Ankestyrelsens principafgørelse 53-11

Lov om social service - lovbekendtgørelse nr. 81 af 4. februar 2011 - § 100, stk. 1, § 100, stk. 2 og § 100, stk. 3

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse i NN’s sag om merudgifter til kontrol hos egen læge og dækning af merudgifter til en lidelse, når ansøger er omfattet af personkredsen for en anden lidelse.

Resultatet er

• NN har ikke ret til dækning af merudgifter til kontrolbesøg hos egen læge.

• Vi hjemviser sagen om dækning af merudgifter for NN’s diskusprolaps.

Det betyder, at NN ikke kan få dækket merudgifterne til transport til kontrolbesøg hos egen læge.

Det betyder også, at kommunen skal undersøge om NN har ret til dækning af

merudgifter for sin diskusprolaps i nakken.

Vi ændrer således afgørelsen fra nævnet i Statsforvaltningen Y.

Det betyder, at afgørelsen fra nævnet om merudgifter til transport til egen læge og dækning af merudgifter for NN’s diskusprolaps ikke gælder.

Afgørelsen fra kommunen gælder heller ikke.

Vi skal bede kommunen om at indhente oplysninger om din diskusprolaps og træffe ny afgørelse.

NN vil høre nærmere fra kommunen.

Der var enighed på mødet.

Vi finder ikke, at NN har ret til dækning af merudgifter til transport til egen læge.

Vi har lagt vægt på, at der ikke er forbundet nødvendige merudgifter ved de 6 årlige kontrolbesøg hos egen læge.

Vi har ved denne vurdering lagt vægt på, at NN har mulighed for at vælge en læge i nærområdet. Vi har samtidigt lagt vægt på, at NN’s egen læge har bopæl i nærområdet.

Vi finder således ikke, at Principafgørelse 100-10 om dækning af merudgifter til kontrolundersøgelse på hospital medfører, at udgifter til egen læge uden konkret vurdering medfører, at der er ret til dækning af merudgifter til kontrol hos egen læge i nærområdet.

Vi finder, at der burde have været foretaget en konkret og individuel afgørelse herom.

Vedrørende afslag på dækning af merudgifter i forbindelse med NN’s diskusprolaps i

nakken, er NN samlet set omfattet af den personkreds, som kan få dækket

nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse.

Vi har lagt til grund, at NN er omfattet af personkredsen for merudgifter, primært på baggrund af diabeteslidelsen, men vi er opmærksomme på, at han også har en diskusprolaps i nakken.

Der vil som hovedregel være ret til at dækning merudgifter, der er en følge af anden lidelse, hvis lidelsen er varig, og funktionsnedsættelsen som følger af lidelsen også er varig. Samtidigt skal merudgifterne som følge af lidelsen være nødvendige ved den daglige livsførelse.

Kommunen skal derfor vurdere, om NN’s funktionsnedsættelse som følge af hans diskusprolaps i nakken er varig, når kommunen tager stilling til om udgifterne, der skyldes denne nakkelidelse, kan dækkes som merudgifter.

De udgifter, der kan dækkes, er nødvendige udgifter ved den daglige livsførelse, som NN ikke ville have haft, hvis der ikke havde været en varigt nedsat funktionsevne som følge af hans diskusprolaps i nakken.

Hvis udgifterne kan dækkes efter anden lovgivning kan udgifterne ikke dækkes som merudgifter.

Vi har ved vores afgørelse om hjemvisning lagt vægt på, at der i sagen ikke er tilstrækkelige oplysninger til, at det kan afgøres, om der er nødvendige merudgifter som følge af den anden lidelse, som er en diskusprolaps i nakken.

Vi har afgjort sagen på grundlag af:

• De oplysninger, som forelå da nævnet traf afgørelse i sagen

• Nævnets afgørelse af 18. juni 2010

• Klagen til Ankestyrelsen 15. juli 2010

• Nævnets genvurdering

Kommunen traf den 3. februar 2010 afgørelse om ophør af dækning af nødvendige merudgifter til diabetes fra 28. februar 2010. Det var kommunens vurdering, at NN ikke længere opfyldte betingelserne i forhold til servicelovens § 100 om bagatelgrænsen på 500 kr. om måneden svarende til 6.000 kr. pr. år.

NN havde indsendt følgende liste

• Egenbetaling pr. år var 3.490 kr.

• Ekstra kost var 684 kr.

• Ekstra kost til børn var 1.500 kr.

• Ekstraudgift til ulykkesforsikring - beløb ikke anført

• Ekstraudgift til rengøringshjælp - beløb ikke anført

Udgifterne til ekstra kost til børn, ekstraudgift til ulykkesforsikring var ikke udgifter, der var relateret til NN’s diabetes. Han kunne søge hjælp efter aktivloven.

Det var kommunens vurdering, at NN ikke havde merudgifter til kost i forhold til kostanbefalingerne for den raske del af befolkningen.

NN havde muskel- og ledsmerter og indsovningsproblemer, men disse sygdomme kunne ikke umiddelbart relateres til sukkersygen.

Egenbetaling til insulin og øvrig medicin var på 3.370 kr. pr år efter kronikertilskud.

Der var ingen godtgørelse for transportudgifterne, da NN gik til kontrol hos egen læge.

Det fremgår af sagen, at NN havde modtaget dækning af merudgifter siden 2006.

Nævnet hjemviste den 18. juni 2010 sagen til fornyet behandling i kommunen.

Begrundelsen var, at kommunen ikke havde undersøgt om NN’s udgifter til transport af øjenlæge var en nødvendig merudgift efter § 100.

Begrundelsen var endvidere, at nævnet fandt, at der var merudgifter til kost, medicin og kontrolbesøg hos lægen, og at NN ville komme over bagatelgrænsen, hvis udgifterne til transport hos øjenlæge blev medtaget jf. § 100, stk. 3.

Nævnet havde lagt til grund, at NN led af diabetes type 1, hvorfor han var omfattet af personkredsen efter § 100. NN var ifølge lægeerklæring af 29. december 2009 i behandling med Simvastatin på grund af forhøjet kolesterol og i behandling med Cialis på grund af erektil dysfunktion, hvilket ifølge lægeerklæringen var afledt af hans diabetes. Det fremgik endvidere, at der var muskel- og ledsmerter samt indsovningsproblemer, men at smerterne ikke umiddelbart kunne relateres til NN’s diabetes.

Nævnet havde endvidere lagt til grund, at det var oplyst, at NN efter et fald fik en diskusprolaps i nakken, og at han derfor havde smerter, føleforstyrrelse og nedsat udholdenhed i venstre overekstremitet.

Nævnet havde lagt til grund, at NN gik til kontrol hos egen læge på grund af sin diabetes 6 gange om året og til kontrol hos øjenlæge 2 gange om året.

Nævnet lagde vægt på, at der ikke var sat ind med hjælpeforanstaltninger på grund af din diskusprolaps i nakken, og at der i øvrigt ikke var beskrevet problemer på grund af diskusprolapsen af en sådan grad, at NN ansås for omfattet af personkredsen på grund af denne. Det var således alene de merudgifter, der relaterede sig til diabeteslidelsen, der kunne medtages i beregningen. Udgifterne til rengøringshjælp, græsslåning, snerydning og udvendig vinduespolering kunne således ikke medtages. Det samme gjorde sig gældende vedrørende udgifterne til ekstra kost til hans børn.

Nævnet fandt, at NN havde ret til at medtage 1.932 kr. til kost, hvilket var det beløb kommunen medtog ved opfølgningen i januar 2009.

Nævnet lagde endvidere vægt på, at kontrolbesøgene hos egen læge skyldtes hans diabetes. Nævnet fandt derfor, at udgifterne i forbindelse hermed kunne medtages i beregningen af de samlede merudgifter. Nævnet lagde i den forbindelse vægt på Ankestyrelsens principafgørelse 100-10, hvor Ankestyrelsen fandt, at transportudgifter til kontrolbesøg på hospital for diabetes skulle medtages med det fulde beløb. Nævnet har vurderet, at det ikke skulle være anderledes, fordi kontrolbesøgene var hos egen læge.

Nævnet lagde endvidere vægt på, at NN var vejledt af kommunen om at søge kronikertilskud gennem egen læge. Udgiften til medicin kunne ved kronikertilskud højest blive 3.490. kr..

Nævnet fandt således, at NN havde merudgifter til kost, medicin og transport til henholdsvis øjenlæge og egen læge. Det var dog ikke nærmere undersøgt om kontrolbesøg hos øjenlægen var en følge af diabeteslidelsen. Nævnet hjemviste derfor dette til behandling i kommunen, idet NN kom over bagatelgrænsen, hvis alle udgifterne til transport skulle medtages

A Kommune har klaget over nævnets afgørelse.

I klagen til Ankestyrelsen er det anført, at kommunen ønskede at klage over nævnets afgørelse om medtagelse af merudgifter til diætkost. Kommunen lagde vægt på udtalelsen fra egen læge. ”

Ankestyrelsen har den 29. juli 2010 meddelt, at Ankestyrelsen ikke behandlede denne del af nævnets afgørelse.

Nævnet har ved genvurdering fastholdt sin afgørelse.