Ankestyrelsens principafgørelse C-36-00

Lov om social service - lovbekendtgørelse nr. 26 af 17. januar 2000 - § 109, § 109d og § 109f

Lov om social service - lovbekendtgørelse nr. 979 af 1. oktober 2008 - § 128

Socialministeriets vejledning nr. 201 af 16. december 1999 om magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten overfor voksne, servicelovens § 67 a og kapitel 21 - herunder pædagogiske principper - kapitel 1, kapitel 10, kapitel 11, kapitel 7

Sagsfremstilling 1:

I den første sag havde en kommune klaget over en afgørelse, hvor nævnet på det foreliggende grundlag havde afvist at godkende kommunens beslutning om fortsat at fastspænde en person med stofsele til stol og seng for at undgå fald. Sagen drejede sig om en kvinde på 73 år, der boede i plejebolig.

Nævnet havde begrundet afgørelsen med, at det ikke i sagen var oplyst hvilke konkrete socialpædagogiske foranstaltninger der havde været søgt gennemført for at hindre fald og dermed undgå anvendelse af stofsele. Der var endvidere lagt vægt på, at det forhold, at kvinden gik ind i døre med mere, ikke i sig selv kunne anses som en nærliggende risiko for væsentlig personskade.

Nævnet fandt anledning til at henlede kommunens opmærksomhed på de krav, der i henhold til serviceloven og vejledning til samme er anført om det materiale, der skal vedlægges, når en sag om godkendelse efter § 109 d fremsendes til det sociale nævn. Materialet skal indeholde en redegørelse for grundlaget for, at betingelserne for foranstaltningen anses for opfyldt, den nødvendige faglige dokumentation for den nedsatte funktionsevne, den socialpædagogiske hjælp og pleje, der forinden har været iværksat, den forventede periode for foranstaltningen og endelig de pårørendes og eventuel værges bemærkninger til foranstaltningen.

I kommunens ansøgning om fortsat godkendelse af magtanvendelse var det bl.a. anført, at kvinden fortsat var svært dement og paranoid psykotisk. Hun var fortsat motorisk meget urolig og fysisk og verbalt aggressiv. Hensigten med beskyttelsesfiksering var at beskytte hende mod alvorlig fysisk skade ved fald. Hun gik ind i møbler og døre med mere. Hun accepterede nogle få gange at få stofselen på, som hun viste ved at sætte sig roligt i den stol med stofselen og gjorde ikke modstand ved at få stofselen på. Efter kommunens vurdering, var det den primære opgave at yde hende en væsentlig omsorg og pleje samt at yde pædagogisk indsats. Hun var beskyttelsesfikseret mindst muligt. Socialpædagogisk blev hun forsøgt motiveret til, at hun nogen gange kunne sidde og spise sammen med andre beboere uden stofselen på eller gå en mindre tur rundt i dagligstuen. Der anmodedes om godkendelse af brug af beskyttelsesmiddel ved stofsele foreløbig i perioden 1. juni 2000 - 30. november 2000.

Af de helbredsmæssige oplysninger fremgik det bl.a., at kvinden ved indlæggelse på psykiatrisk hospital i oktober 1999 var præget af udtalt hypertoni og tandhjulsrigiditet i alle ekstremiteter. Motorisk urolig med vridende kropsbevægelser. Der var betydelig bevidsthedssvækkelse. Hun fandtes i afdelingen præget af uro, forvirring, dårlig gangfunktion, vridende choreatiske bevægelser og tvangsgråd samt andre dyskinsier. Som diagnoser var anført demens, blandet kortikal og subkortikal vaskulær.

Kommunen anførte uddybende i anken, at kvinden led af blandet korcital og subkortical demens samt paranoid psykose. Hun var motorisk meget urolig med kropsvridende bevægelser af tvangspræget karakter og hun svingede benene fra side til side og førte venstre arm om bag hovedet. Hun var fysisk og verbalt aggressiv og kunne ikke orientere sig i tid og sted. Hun kunne ikke varetage egne behov. Kvinden gik ind i møbler, døre med mere. Der var risiko for alvorlig fysisk skade ved fald. Kommunen tilbød hende støtte af socialpædagogisk karakter ved, at hun flere gange dagligt var ude af selen, gik tur eller sad og spiste (mades) sammen med andre beboere. Den socialpædagogiske indsats bestod endvidere i at være fleksibel i kontaktformen til hende. Personalet forsøgte at opnå en accept fra hende ved tandbørstning, spisning, personlig hygiejne, påklædning, brug af stofsele med mere. Personalet brugte bl.a. sproget som hjælpemiddel.

Det var oplyst, at de pårørende accepterede fastspænding med stofsele, men helst så en anden behandling iværksat. Anken begrundedes med at nævnet ikke havde medtaget i vurderingen, at kvinden led af en alvorlig sygdom. Socialpædagogiske foranstaltninger kunne fundamentalt ikke ændre hendes adfærd. Sygdommen havde et dødeligt forløb og kunne ikke behandles medicinsk, idet pågældende ikke tålte medicin. Der kunne ikke anvises andre behandlingsformer. Uden fastspænding ville hun udsætte sig selv for alvorlig fysisk personskade ved fald fx slå hovedet på et hjørne af et bord, gå gennem et vindue og lignende. Dette kunne medføre en dødelig udgang. Da hun reagerede voldsomt på fysisk berøring, kunne denne situation ikke undgås alene med menneskelig ressourcer. Det var ikke muligt, at beskytte hende mod ovennævnte på anden måde end ved brug af stofsele. Den hjælp der skulle ydes hende, drejede sig om omsorg og pleje, således at hun ikke udsatte sig selv for alvorlig personskade.

Ifølge en psykiatrisk overlæges udtalelse var der ikke forslag til behandling, og hun opfyldte ikke betingelserne for indlæggelse i henhold til psykiatriloven, da der ikke var nogen behandling eller udredning at foretage. Overlægen så nævnets afgørelse som resultatet af en plejefaglig og utilstrækkelig og alene filosofisk vurdering af hendes forhold og såkaldte autonomi. Uden en beskyttelsesfiksering ville hun være overladt til sin skæbne og sandsynlige død efter fraktur.

Hendes datter havde oplyst til Ankestyrelsen, at moderens lidelse betød, at hun var psykotisk, men hun havde indimellem øjeblikke, hvor hun ikke var psykotisk. På disse tidspunkter burde hun ikke være fastholdt i stofsele.

Ankestyrelsen fandt det ikke godtgjort, at betingelserne for anvendelse af fastspænding med stofseler var opfyldt efter servicelovens § 109 d, jf. § 109 på tidspunktet for nævnets afgørelse den 26. juni 2000. Kommunes beslutning om fastspænding efter § 109 d blev således ikke godkendt.

Ankestyrelsen lagde ved afgørelsen til grund, at kvinden var omfattet af personkredsen, jf. servicelovens § 109, stk. 2, idet hun led af en svær demens.

Ankestyrelsen lagde ved afgørelsen endvidere til grund, at fastspændingen med stofseler ihvertfald visse gange skete mod hendes vilje, jf. servicelovens § 109 f, stk. 1.

Begrundelsen for afgørelsen var, at Ankestyrelsen ikke fandt, at der i de foreliggende oplysninger var tilstrækkelig dokumentation til at fastslå, at der var en nærliggende risiko for, at hun udsatte sig selv for at lide væsentlig personskade ved fald, og at forholdene gjorde anvendelsen af stofseler absolut påkrævet for at hindre fald.

Ankestyrelsen lagde herved vægt på, at det forhold at pågældende var beskrevet som motorisk meget urolig, fysisk og verbalt aggressiv og gik ind i møbler og døre, ikke i sig selv var tilstrækkeligt til at fastslå en nærliggende risiko for væsentlig personskade ved fald og anvendelse af stofseler som absolut påkrævet.

Ankestyrelsen lagde endvidere vægt på, at det fremgik af Socialministeriets vejledning om magtanvendelse m.v., at det ikke var tilstrækkeligt at have en formodning om, at den pågældende ville foretage sig noget, der kunne medføre, at pågældende udsatte sig selv for at lide væsentlig personskade. Der skulle derimod foreligge en konkret viden om, at den pågældende enten ofte havde forsøgt af udføre handlinger, der kunne indebære en risiko for fald og deraf følgende personskade, eller ofte plagedes af kramper, spasmer og lign. som medførte risiko for personskade. Beskyttelsesmidlet kunne

alene bruges for at hindre fald. Bestemmelsen kunne derimod ikke benyttes til at spænde en person fast for at hindre vedkommende i at gå. Heller ikke med det formål at begrænse mobiliteten, når den pågældende var utryg eller aggressiv.

Ankestyrelsen tiltrådte således det sociale nævns afgørelse.

Endeligt blev det bemærket generelt om den tidsmæssige udstrækning for brug af magtanvendelse, i forhold til det anførte i kommunens anmodning om godkendelse af brug af beskyttelsesmiddel ved stofsele - hvor der blev søgt foreløbig for perioden 1. juni 2000 - 30. november 2000 - at det af servicelovens § 109, stk. 5 fremgår, at magtanvendelse skal udøves så skånsomt og kortvarigt som muligt og med størst mulig hensyntagen til den pågældende og andre tilstedeværende, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe. Dette betyder, at er magtanvendelse godkendt bør der løbende tages stilling til om denne er nødvendig og om indgrebet ikke kan erstattes af mindre indgribende foranstaltninger (jf. § 109 d, stk. 2) eller af omsorg, pleje og socialpædagogisk bistand, jf. § 109, stk. 1, 2. punktum.

Sagsfremstilling 2:

Sag nr. 2 - j.nr. 360009-00

I den anden sag havde nævnet afvist at godkende en foranstaltning i form af beskyttelsesfiksering af en person efter dennes udskrivning fra et psykiatrisk sygehus. Sagen drejede sig om en 79-årig mand, der boede på et plejehjem.

Nævnet lagde særlig vægt på, at det efter de nugældende regler ikke er tilladt at anvende fiksering inden for det sociale område, og at fastspænding i henhold til servicelovens § 109 d kun kunne ske for at hindre fald, når der var risiko for væsentlig personskade.

Nævnet havde lagt til grund at manden gjorde modstand, når han (på sygehuset) blev lagt i bælte. Beslutningen om anvendelse af bælte måtte derfor anses at være sket mod hans vilje. Nævnet lagde ved afgørelsen vægt på, at reglerne i servicelovens kap. 21 udtømmende gør op med, hvilke tvangsmæssige foranstaltninger, der lovligt kan iværksættes på det sociale område. Det var således ikke længere tilladt at anvende fiksering inden for det sociale område. Efter lovens § 109 d kan fastspænding kun anvendes for at forhindre fald, såfremt der er en nærliggende risiko for, at en person udsætter sig for at lide væsentlig personskade. Fiksering med andre formål kan således kun sættes i værk med hjemmel i lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien. Selvom der efter det oplyste var en risiko for, at manden faldt om på grund af træthed, fandtes det ikke godtgjort, at dette i sig selv medførte en sådan nærliggende risiko for væsentlig personskade som forudsat. For så vidt angik det anførte fra kommunen, om at man frygtede, at hans organisme ikke i længden kunne klare den voldsomme belastning som følge af hans vedvarende fysiske aktivitet, forelå der ifølge nævnet ikke nærmere lægelige oplysninger herom. Nævnet bemærkede, at selvom det blev lagt til grund, at der var en vis risiko for, at den fysiske anstrengelse i sig selv kan medføre risiko for liv eller helbred, er dette ikke et forhold, der kan lægges vægt på ved afgørelsen om anvendelse af fastspænding i henhold til servicelovens § 109 d.

Nævnet havde endelig henledt opmærksomheden på bestemmelsen i § 109 b, hvorefter kommunen kunne træffe afgørelse om at anvende fysisk magt i form af at fastholde en person eller føre denne til et andet opholdsrum, når der er nærliggende risiko for, at personen udsætter sig selv eller andre for at lide væsentlig personskade, og forholdene i det enkelte tilfælde gør det absolut påkrævet. Denne foranstaltning kræver ikke forhåndsgodkendelse, men der skal ske indberetning i hvert enkelt tilfælde,

jf. § 109 l, og der kan efterfølgende klages til nævnet af den pågældende eller dennes pårørende over magtanvendelsen.

Det fremgik af sagen, at kommunen havde sendt en indberetning vedrørende magtanvendelse til nævnet. Der var vedlagt skema 1 samt en udtalelse fra gerontopsykiatrisk afdeling.

Af denne udtalelse fremgik, at manden igennem de seneste år var blevet tiltagende demenspræget og havde haft stor brug for at blive passet af sin hustru i hjemmet. Han var i hjemmet meget urolig oftest sidst på dagen. Han havde vanskeligt ved at finde rundt. Han kunne ikke kende folk. Ifølge CT-scanning af cerebrum, sås moderat, central og let kortikal atrofi. I februar 2000 flyttede han ind på plejehjem. Han blev indlagt på gerontopsykiatrisk afdeling i maj 2000. Han var meget urolig, travede hvileløst rundt. Han var efterhånden segnefærdig af træthed og for at forhindre fald, fik han på psykiatrisk afdeling beskyttelsesfiksering med god effekt. Når han var meget masende, blev han voldsom træt og ligbleg i ansigtet og havde god gavn af beskyttelsesfiksering i kortere perioder. Han forstod ikke, at han havde brug for hvile, og han kunne blive noget voldsom, når man forsøgte at få ham til at sidde i en stol. Kommunen var foreslået at ansøge om yderligere plejeressourcer til ham. Dette ville imidlertid ikke kunne forhindre hans uroperioder med voldsom træthed og fare for fald til følge, hvorfor det måtte anbefales, at man søgte om tilladelse til at anvende beskyttelsesfiksering, når han blev udskrevet for at forhindre fald.

Ifølge det anførte på skema 1 fra kommunen fremgik det bl.a., at manden var beboer på en skærmet enhed for demente ved plejehjemmet. Her havde der i en periode på ca. 2 måneder været tilknyttet ekstra personale. Den 11. maj blev han indlagt på psykiatrisk afdeling, hvor der siden bl.a. blev gjort brug af beskyttelsesfiksering. For nuværende blev fikseringen brugt ca. 9 timer i døgnet i gennemsnit. Behovet ville løbende blive vurderet, men kunne strække sig over flere måneder, afhængig af sygdommens udvikling. Der ville blive tilknyttet ekstra personale.

Nævnet anmodede den 21. juni 2000 kommunen om at indsende yderligere oplysninger til brug for nævnets vurdering i forhold til godkendelse af foranstaltninger om magtanvendelse efter servicelovens regler. Nævnet henviste specielt til lovens § 109 d og f.

Forstanderen på plejehjemmet oplyste telefonisk den 23. juni 2000 til nævnet, at manden ikke var i stand til at formulere sig sprogligt om foranstaltningen. Han gjorde dog modstand, når han blev sat i bælte, men faldt herefter til ro. Han var stadig indlagt på psykiatrisk sygehus, men forventedes udskrevet 5. juli. Det var imidlertid forstanderens opfattelse, at man ikke kunne få ham hjem trods de forventede øgede ressourcer, hvis man ikke kunne fastspænde ham. Med hensyn til spørgsmålet om risikoen ved, at han gik hvileløst rundt blev det anført, at han slog sig, dels ved at støde ind i ting, dels ved at falde. Desuden var man bange for, at han simpelthen døde af udmattelse. Forstanderen henviste herved til speciallægeerklæringen, hvoraf det fremgik, at han blev ligbleg i ansigtet af træthed. Der forelå dog ingen somatisk lægeudtalelse om denne risiko. Med hensyn til spørgsmålet om socialpædagogiske foranstaltninger anførtes, at man havde haft en kontaktperson tilknyttet ham, som havde gået ture med ham. Desuden havde man forsøgt at få ham med i andre aktiviteter på plejehjemmet, men det havde kun gjort ham mere urolig og forvirret.

I brev af 23. juni 2000 besvarede plejehjemsforstanderen yderligere nævnets anmodning. Det fremgik, at manden på grund af sin demens ikke kunne tage stilling til beskyttelsesfikseringen. På afdelingen på det psykiatriske sygehus var det lykkedes at gennemføre fikseringen uden voldsom modstand. Han faldt hurtigt til ro, når han fornemmede, at han ikke kunne rejse sig op. Når han ikke kunne bringes til ro, fortsatte han en hvileløs vandring i afdelingen eller på stuen, indtil han på grund af træthed gik ind i møbler og vægge, slog hovedet ind i væggen og blev ligbleg i hovedet. Det var en voldsom psykisk belastning, idet han til stadighed søgte noget, som han ikke kunne finde. Typisk søgte han ting,

som var foregået mange år tilbage. Ifølge hans egen læge, ville organismen formentlig ikke kunne klare den voldsomme belastning i længden, og han ville falde om på grund af kredsløbssvigt. Der havde været tilknyttet en fast person til ham. Personen havde gået ture med ham, og opholdt sig på stuen sammen med ham. Selv om der sad en person ved ham, var det i perioder ikke muligt at få ham til at sidde ned eller ligge på sengen. Hustruen var kommet i afdelingen dagligt og havde gået ture eller deltaget i arrangementer. Erfaringen havde vist, at han blev yderligere forvirret, når han var sammen med mange mennesker, eller der skete for meget omkring ham. Hustruen havde en periode overnattet på stuen. Det havde ikke løst problemet, og hun kunne ikke klare det psykiske pres. Foranstaltningens varighed ville afhænge af, hvor hurtigt demensen udviklede sig. Et bud kunne være op til 6 måneder. Behovet for beskyttelsesfiksering varierede fra dag til dag, men blev naturligvis brugt i mindst mulig udstrækning. Hustruen var meget påvirket af, når ægtefællen havde det dårligt. Hun var derfor glad for, at beskyttelsesfikseringen havde en gavnlig virkning, således at han fik ro, og de kunne have glæde af samværet. Der var ikke beskikket en værge.

I klagen til Ankestyrelsen fra kommunen var det bl.a. anført, at konsekvensen af nævnets afgørelse var, at plejehjemmet ikke kunne påtage sig ansvaret for at tage manden hjem. Samtidig havde overlægen afvist, at han kunne blive på psykiatrisk sygehus, da han var færdigbehandlet. Man stod således nu i det dilemma, at man reelt ikke vidste, hvor man kunne anbringe pågældende. Problemet med, at man ikke kunne holde ham i ro alene med socialpædagogiske midler, ville være det samme, uanset om han var på et primærkommunalt plejehjem eller på et af amtets psykiatriske plejehjem.

Pågældendes hustru havde til Ankestyrelsen tilføjet, at hun håbede, at der blev givet lov til at bruge selen på plejehjemmet, hvor han var faldet godt til inden han blev syg. Ellers skulle han til et plejehjem 30-50 km. derfra, og hun havde ikke bil. Det ville blive svært for dem begge, da han så hen til, at hun kom hver dag.

Ankestyrelsen fandt det ikke godtgjort, at betingelserne for anvendelse af fastspænding med stofseler var opfyldt efter servicelovens § 109 d, jf. § 109.

Kommunens anmodning om brug af fastspænding efter § 109 d, som foranstaltning til iværksættelse efter mandens udskrivning fra psykiatrisk afdeling på et sygehus, kunne således ikke godkendes.

Ankestyrelsen lagde ved afgørelsen til grund, at han var omfattet af personkredsen, jf. servicelovens § 109, stk. 2, idet han led af svær demens.

Ankestyrelsen lagde ved afgørelsen endvidere til grund, at fastspændingen med stofseler visse gange skete mod hans vilje, jf. servicelovens § 109 f, stk. 1.

Begrundelsen for afgørelsen var, at Ankestyrelsen ikke fandt, at der på baggrund af de foreliggende oplysninger var tilstrækkelig dokumentation til at fastslå, at der var en nærliggende risiko for, at han udsatte sig selv for at lide væsentlig personskade ved fald, og at forholdene gjorde anvendelsen af stofseler absolut påkrævet for at hindre fald.

Ankestyrelsen var enig med nævnet i det anførte om, at efter servicelovens § 109 d kan fastspænding kun anvendes for at forhindre fald, såfremt der er en nærliggende risiko for, at en person udsætter sig for at lide væsentlig personskade og forholdene i det enkelte tilfælde gør det absolut påkrævet. Efter nugældende regler er det ikke tilladt at anvende fiksering inden for det sociale område. Fiksering kan kun sættes i værk med hjemmel i lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien. Selvom der

efter det oplyste var en risiko for, at manden efter hvileløs omvandring blev segnefærdig på grund af træthed, fandtes det ikke godtgjort, at dette i sig selv medførte en sådan nærliggende risiko for væsentlig personskade ved fald at anvendelse af stofseler var absolut påkrævet.

Ankestyrelsen lagde herved vægt på, at et behov for hvile ikke var tilstrækkeligt til at anse betingelserne for opfyldt.

Ankestyrelsen tiltrådte således det sociale nævns afgørelse.

Ankestyrelsen bemærkede generelt, at når en person udskrives fra det psykiatriske system og straks skal have tilbud efter den sociale lovgivning, påhviler det sundhedsmyndighederne og de sociale myndigheder at samarbejde i forbindelse med udarbejdelsen af udskrivningsaftaler henholdsvis koordinationsplaner og § 111-planer, jf. psykiatrilovens § 3, stk. 3 og 4, samt servicelovens § 111.